用药知情同意书.doc

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1、姓名性别年龄岁过敏药物□无□有：病情摘要初步诊断药物治疗建议住院期间建议应用如下药物治疗：1、抗生素；2、造影剂；3、中枢神经系统药物；4、循环系统药物；5、呼吸系统药物；6、消化系统药物；7、泌尿系统药物；8、血液系统药物(如溶栓、抗凝、抗血小板药)；9、抗变态反应药物；10、激素类药物；11、生物制剂、酶类。预后及可能发生的并发症上述所有药物均已经过国家卫生部门审核批准，我院药品采购部门经过正规渠道购买。但由于药品应用中的个体差异原因，患者在使用药物后有可能出现:1.过敏反应（皮疹、荨麻疹、红斑、药物热、支气管哮喘、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克等）。2.胃肠道反应（恶心、呕吐、食

2、欲减退、胃肠道出血、溃疡、腹痛、腹泻、胀气、味觉障碍、假膜性肠炎）。3、血液系统反应（鼻出血、颅内出血、结膜出血、血小板减少性或非血小板减少性紫癜、DIC、中性粒细胞增多或减少、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血等）。4.心血管系统（反射性心动过速或心悸、外周缺血、心绞痛加重、昏厥、体位性低血、QT间期延长、尖端扭转型室速、高血压危象）。5、肝脏损害（黄疸、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高)。6、肾脏（血尿、尿素氮、血清肌酐升高、肾乳头坏死）。7、呼吸系统急性肺水肿、肺栓塞。8.中枢神经系统（急性脑水肿、耳鸣、听力下降、头晕、头痛、精神障碍、锥体外

3、系反应等）。9.内分泌系统/代谢（抑制血浆皮质激素浓度、升高血浆胰岛素浓度、血清胆固醇浓度、增加基础代谢、创伤痊愈时间延缓）。10.皮肤反应肌内注射时，注射部位可能引起硬结、疼痛；静脉给药时，如剂量过大或速度过快可出现血管灼热感、疼痛，严重者可致血栓，组织坏疽。以上反应可能为一过性，亦可能系永久性损害甚至导致残疾、死亡。主管医师:知情同意志愿对于患者使用药物可能发生的后果已经知情,经过认真考虑,同意并志愿对患者应用上述药物,对使用药物后可能出现的并发症或意外情况表示理解.如果发生了上述情况,不以此为由拒付医疗费或拒绝出院.患者家属:关系:电话:2008年月日单位负责人:职务:电话:2008

4、年月日