超药品说明书用药知情同意书.doc

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1、超药品说明书用药知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：临床诊断：涉及超药品说明书用药的药品（以下简称被告知药品）名称：规格：剂型：为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“超药品说明书用药”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：1、您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知超药品说明书用药是您目前最佳治疗方案。2、超药品说明书用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。3、您有权利要求医师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师讲解

2、后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的问答。4、使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人。我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的超说明书用药，并接受此种治疗可能发生的医疗风险。患者或家属（监护人）签名：与患者关系：医师签名：日期：年月日时如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近亲属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近亲属）签署本知情同意书。