特殊临床用药知情同意书.doc

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1、大同市滨河医院临床用药知情同意书 病员： 根据您的临床表现、症状、及相关辅助检查的结果综合分析，您目前的诊断为：__________________________________________ 根据您的疾病诊疗的需要（或经过 ______ ___ 治疗方法，效果欠佳），确需使用____________药物，该药物可能对您的身体产生一些不良影响如： __________________________________________________________________________

2、_______________________________________________________________________________________________________等，或价格较贵，完成疗程约需____________元钱，医务人员已将临床用药使用情况预先告知本人及家属，本人及家属在自愿的基础上同意使用，签字为证。  科室_________床号___住院号_________患者姓名______性别___年龄 ______谈话医师_______________

3、年        月          日患者（家属）签字：______________   年        月          日