特殊检查(治疗)知情同意书

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1、门诊号____________科室___________特殊检查（治疗）知情同意书住院号____________患者____________________因病住_______________病区_____________床，现诊断（拟诊）为__________________________________________________________________建议（拟）施_____________________________________________________________________检查（治疗），并将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者或亲属说

2、明：一、检查（治疗）的目的：二、可能出现的风险及并发症：医师签名：_______________上述情况已明知，同意检查治疗。患者本人签名：_____________________或代理人签名：_____________________与患者的关系：____________________或单位负责人签名：_________________职务：___________工作单位：___________________年月日长期医嘱单姓名：性别：科室：床号：住院号：起始日期时间医嘱内容医师签字护士签字停止日期时间医师签名护士签名第页