临床药师参与1例重症肺炎患者抗感染治疗方案的制定及监护

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1、论文集临床药师参与1例重症肺炎患者抗感染治疗方案的制定及监护赵新娟（甘肃省会宁县人民医院药剂科，会宁730700）摘要：目的通过对临床药师参与药物治疗成功的案例的介绍分析，探讨临床药师在参与危重患者药物治疗中的作用。方法利用药学专业知识，结合患者的临床实际情况，提出药物治疗的建议。结果通过药师与医师的配合，患者的药物治疗取得成效。结论临床药师是医疗团队的重要成员，参与临床药物治疗，能提高临床治疗的效果和安全性。关键词：重症肺炎；临床药师；亚胺培南；利奈唑胺重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的

2、表现。重症肺炎既可发生于社区获得性肺炎（CAP）亦可发生于医院获得性肺炎（HAP），在HAP中以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎（VAP）常见，此外HAP亦常发生于免疫抑制宿主的肺炎以及其他重危患者的肺炎。1病例资料患者XXX，男，35岁，主因“发热8天、咳嗽咳痰、腹泻4天，加重伴呼吸困难1天”于2011年2月14日收住我院重症医学科。患者于入院前8天“感冒”后出现发热，伴肌肉酸痛、乏力，未予诊治，口服“感康”、“阿莫西林”等药物及在诊所肌内注射药物2天后症状无明显缓解。于2月11日出现咳嗽、咳痰，痰为黄

3、色黏痰，中间加有血丝，同时伴右侧胸痛。当日测体温最高为41℃。同时出现腹泻，为稀便，2～3次/日。给予口服中药治疗后症状无缓解。昨日感上述症状加重，腹泻10余次，水样便，同时9伴有呼吸困难。于2月14日10时左右来我院急诊科就诊。急诊查血常规：WBC10.3×10/L，N93%。心率约130次/分，血压177/114mmHg。给予硝酸甘油静脉泵入。请呼吸、消化、ICU等科室会诊以后以“多脏器功能衰竭”收住。发病以来患者纳差。入院后给予呼吸机辅助呼吸，给予血液净化治疗同时纠正酸碱电解质紊乱。临床诊断为：①重症肺炎；②急性呼吸功

4、能衰竭；③高血压病；④急性肾功能衰竭；⑤应激性溃疡；⑥急性肝功能障碍；⑦肠道功能障碍。2初始经验用药2.1用药指征根据《抗菌药物临床应用指导原则》，诊断为细菌感染者，方有指征应用抗感染药物。患者入院时查体：T41℃，P135次/分，Bp170/112mmHg，R35次/分，咳嗽、咳痰，痰为黄色黏痰，中间加有血丝，同时伴右侧胸痛，患者有使用抗菌药物的指征双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音及湿性9啰音。实验室检查血常规：WBC10.3×10/L，N93%，诊断为重症肺炎。根据《抗菌药物临床应用指导原则》，患者有使用抗菌药物的指征。2

5、.2选择合理的药物，进行抗感染治疗2.2.1根据主要致病菌，确定抗菌药物的选择患者入院诊断为重症肺炎，为社区获得性肺炎。根据《社区获得性肺炎诊疗指南》，患者为需入住ICU的重症患者，常见的病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆·81·第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等，可以选择的药物有碳青霉烯类、抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素、四代头孢菌素，可联合氨基糖苷类药物如阿米卡星或氟呼吸喹诺酮类药物如左氧氟沙星。2.2.2制定个体化合理给药方案根据《

6、抗菌药物临床应用指导原则》，遵循重症感染病人“重拳出击，全面覆盖”的原则，选择强有力的广谱抗生素作为起始治疗，迅速控制感染，阻止病情恶化。对于经验治疗重症肺炎患者应采取降阶梯疗法的策略，在获得细菌学培养结果之前应早期使用广谱足够的抗生素，以抑制革兰阴性和革兰阳性的病原菌。国内外多个肺炎诊治指南对重症肺炎患者推荐给予亚胺培南西司他丁治疗。亚胺培南西司他丁是一种碳青霉烯类抗生素，对各种β-内酰胺酶有高度稳定性，具有强大的杀菌能力，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌均有强大的杀菌活性，尤其对包括铜绿假单胞菌在内的葡萄糖非发酵革兰阴性

7、菌有优良的抗菌活性，目前已经成为临床上治疗重症感染以及需氧菌与厌氧菌混合感染的首选抗生素之一。故首先选择广谱抗菌药亚胺培南抗感染治疗。另外，患者自入院以来，体温持续升高，有腹泻，入院前曾使用阿莫西林舒巴坦进行抗感染治疗，这些都可作为患者为耐甲氧西林葡萄球菌的因素。近年来，重症肺炎中需氧革兰阳性菌感染呈上升趋势，尤其是在医院血行感染中更为明显，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌属感染已居医院血行感染病原菌的第1～3位。重症肺炎中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）已占革兰阳性菌感染的首位。由于利奈唑胺具有独特的作用位点

8、和方式，不易与其他抑制蛋白合成的抗菌药物发生交叉耐药性，体外也不易诱导产生耐药性，使其对MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）、多重耐药肺炎链球菌（MDRSP）等有强大的抗菌活性。有研究表明，利奈唑胺的肺部穿透能力强，在肺部的血药浓度远远高于万古霉素。另外，有研究表明起始抗菌药物选用亚胺培南