临床药师参与抗感染治疗4例

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1、临床药师参与抗感染治疗4例程春红王守春（通讯作者）贾攀峰（黑龙江省大庆龙南医院药剂科黑龙江大庆163453）【中图分类号】R95【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）10-0291-01开展临床药学工作，我们首先从呼吸内科着手，因呼吸内科用药品种繁多，用药复杂。我们坚持下临床，参与临床给药方案的制定，取得了一定成绩,现选呼吸内科患者4例报告如下。例1患者，女，42岁。入院时体温39.6°C,WBC17.8×109,血糖29.36mmol/L,BUN23.5mmol/L,血

2、清肌酢550umol/L。临床诊断：糖尿病、慢性肾衰竭（尿毒症期）、左肺炎（不排除菌血症）、高血压、冠心病。该患者行痰及血菌培养，均未见致病菌生长，经验应用头孢毗肟（马斯平）2.0g,bid,静滴，用药5天后，患者出现嗜睡、淡然，查祌经系统无阳性体征（昏迷），同时患者仍发热38.6°CO临床药师会诊后，考虑不排除头孢毗肟中毒可能：头孢毗肟半衰期2h,85%以原形经肾脏排出，该患者经计算，肌酐清除率为9.64ml/min,根据头孢毗肟（马斯平）说明书，当每日剂量需要给予4.0g,肌酐清除率小于llml/m

3、in时，应该给予0.5g,qd,即每日给予0.5g即可。该患者每日给予4.0g,是应给剂量的8倍,由于肌酐清除率低，药物不能及时排出，连续用药后导致药物积蓄中毒，药师建议立即停用头孢毗肟，进行血液灌注治疗，治疗后清醒。由于患者仍发热，建议给予亚胺培南丙司他丁（泰能）治疗，根据该患者肌酐清除率及药品说明书，建议给予亚胺培南两司他丁0.25g,bid,静滴，用药48小时后患者仍间断发热，最高38.7°C。发热原因分析：该患者曾经应用亚胺培南丙司他丁治疗无明显效果，亚胺培南丙司他丁抗菌谱广，对绝大多数阴性菌、

4、阳性菌及部分厌氧菌有效，钮括产酶细菌亦宥效，但亚胺培南丙司他丁对尿肠球菌、耐甲氧丙林金葡萄球菌（MASA）及嗜麦芽窄食单孢菌耐药，屎肠球菌、耐甲氧西林金葡萄球菌（MASA）对万古霉素敏感，嗜麦芽窄食单孢菌对头孢哌酮舒巴ft敏感，因此临床药师建议给予头孢哌酮舒巴坦敏2.0g,bid,静滴，联合万古霉素0.31g,bid,静滴（所给药物剂量均根据肌酐清除率计算），用药2天后体温开始下降，用药5天后体温降至36.7°C。继续综合治疗20天，患者除肾功能外，各生理指标正常，出院。例2患者，男，16岁。患者因肺炎

5、入院，冇青霉素类、头孢菌素类过敏史。医生选用阿奇霉素治疗3天后出现药疹，改用克林霉素治疗8天后出现过敏性紫癜，医生预改用氨基糖苷类药物治疗。我们考虑氨基糖苷类药物可能会对肾功能有不良影响，II患者为过敏体质，应用氨基糖苷类药物也可能会过敏，同吋该患者胸片提示病变己明显好转，处于炎症吸收期，建议停用西药治疗，改用具有抗菌、抗病毒作用的中药莪术汕注射液0.4g,qd，静滴，治疗4天，胸片提示炎症已完全吸收，痊愈出院。例3患者，男，64岁。患者因双肺炎、血小板减少原因待查入院。体温38.7°C,血小板1.3万

6、/ul。患者院外曾用氧氟沙星注射液联合双黄连静滴4天症状无好转。我们建议头孢哌酮钠/舒巴坦钠0.2g,bid经验治疗，后经痰培养为产酶肺炎克雷怕杆菌感染,头孢哌酮钠/舒巴坦钠敏感，用药2天，体温降至36.7°C,继续治疗7天肺炎治愈。该患者血小板仅为1.3万/ul,我们与患者沟通，得知该患者30岁（34年前）吋因胃病曾自服氯霉素片（药店自行购买，每次2片，每日3次，具体剂量不详）达三年之久，并且平吋感冒吋亦自服氯霉素片。因此该患者血小板减少极有可能是氯霉素所致,我们建议该患者停用氯霉素，要在药师、医师的

7、指导下用药。例4患者，女，55岁。入院吋体温38.6'C,WBC9.2×109,诊断为双肺炎。该患者院外曾用哌拉西林钠/他唑巴坦钠9天症状无好转。分析：哌拉西林钠/他唑巴坦钠为广谱抗菌药物，i对产酶菌冇效，该患应用哌拉西林钠/他唑巴坦钠无明显疗效，考虑对哌拉西林钠/他唑巴坦钠耐药病原体感染，支原体及衣原体感染可能性较大，且从血常规白细胞分析（白细胞正常）支原体及衣原体感染可能性亦较大，因此临床药师建议给予阿奇霉素0.5g,qd,静滴，用药3天后，患者全身出现红斑丘疹，停药。我们建议改用盐酸米

8、诺环素胶囊，首次200mg,以后每12小时口服lOOmg，治疗9天，临床症状消失，痊愈出院。