临床药师参与抗感染治疗典型病例分析

《临床药师参与抗感染治疗典型病例分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、临床药师参与抗感染治疗典型病例分析于晓凌王海燕刘卫吴丽芳（厦门市第二医院福建厦门361022）来源：中国药师2010年第13卷第6期临床药学在我院已开展几年。几年来临床药师坚持深入临床一线，其关注点是临床科室药物的使用，尤其是在抗菌药物的使用上，临床药师发挥了自己的专业特长。现将药师参与用药方案制定的典型病例分析介绍如下：1慢性肾衰竭并肺部感染患者，女，82岁，因腰椎压缩性骨折入院治疗。既往病史：慢性肾衰竭、维持性血液透析3年、在锁骨下永久性双腔静脉置管术后。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性哕音。T:39.7oC

2、、WBC：17.6X109-L〜，N:97.5%,先后给予头孢地嗪静滴3d,头孢哌酮/舒巴坦静滴4d，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。血培养为甲氧四林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替KA0拉宁敏感。临床选择万古霉素0.5g，ivd,ql2ho6d后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8°C。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管?患者可否继续使用万古霉素抗感染？药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替KA0拉宁0.2g和肝素3mV配伍封管，因为万古霉素与肝素有配伍禁忌。②患者慢性肾袞竭

3、合并肺感染，选用替KA0拉宁相对更安全，其抗菌谱与古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻…。’建议停用万古霉素，替KA0拉宁0.2g，ivd，ql2h。3个剂量后qd给药。3d后患者临床症状有好转，体温在37.3°C波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替KA0拉宁，参考新的检测结果（肺炎克雷伯菌，亚胺培南、头孢哌酮/舒巴圯、哌拉丙彬他唑巴坦敏感）选用哌拉丙彬他唑巴坦,封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7d后患者体温正常36.5"C，肺部1罗音吸收，WBC：7.2X109*L〜，N:6

4、7.5%。继续巩固治疗3d后，停止抗菌药物的使用。药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替KA0拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。它的另一缺陷是组织穿透力差，在肺组织浓度较低。替KA0拉宁的组织穿透力有改善"J，其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素pll为2.4-4.5,肝素pH为6.5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替KA0拉宁pH为7.5,其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物方面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药

5、物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。2氨基糖苷类的使用患者，男性，63岁，体重62kg，尿血、暗红色稀便3天人院，诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T:38.6°C、WBC：20.1X10’*L〜.N:87.3%。尿RBC120/UL、WBC160/UL,粪便常规：RBC6—8/HP、WBC4—5/HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者人院后给予替卡丙林/克拉维酸钾3.2gbid联合氟罗沙星0.4gqd静滴3d，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢

6、哌酮/舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivd，q8ho治疗2d效果不明显。药师查房建议：联合奈替米星0.4g，ivd,qd,注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T:37.6°C,WBC：10.9X109.L〜，N:70.5%尿RBC2/UL、WBC计数6/UL，粪便0B阴性，肾功能较人院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，•义•孢脈酮/舒巴坦改为2.0g,ivd,ql2h。5d后患者病愈出院。药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖

7、尿病肾病。在抗菌药物的选择上根据抗菌药PK/综合参数，药师建议头孢哌酮/舒巴坦联合奈替米星抗感染治疗。其原因：①B*A酰胺联合氨基糖苷类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀菌性抗生素，并且延长氨基糖苷类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协同作用。②氨基糖苷类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳-毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素〉妥布霉素〉阿米卡星〉奈替米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星〉庆大霉素〉妥*布霉素〉奈替米星。屮度肾功能减退按8mg*kg〜*d—使用HJ。③氨基糖

8、苷类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀菌效果和杀菌范围也和应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。每El1次给药，耳、肾毒性＜多次给药，一次给药消除加快dc/dt