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o专家笔谈o重症肺炎的抗感染治疗赵富丽（苏州市立医院本部ICU）当肺炎患者发牛急性呼吸衰竭、循坏衰竭或其他器官功能障碍，需要加强监护和治疗时,为重症肺炎。重症肺炎是严重脓毒症之一种类型，其急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的发生率约12%,病死率高达20%〜50%,而铜绿假单胞菌肺炎的病死率可高达70%〜80%,居感染性疾病死因Z首。重症肺炎既可发生于社区获得性肺M（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可发生于医院获得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。1.重症肺炎的抗感染治疗：重症肺炎的早期诊断和及时治疗极为重要。诊断与治疗策略首先应尽快叨确需耍抗菌药物治疗的细菌性肺炎患者，避免对未患肺炎的患者应用抗菌药物。紧接着就是鉴别致病微牛•物并对患有感染的患者选择适当的抗菌药物，早期有效的抗菌药物治疗能明显降低HAP病死率。与正确的经验性抗菌药物治疗相比较，不适当的抗菌药物治疗对导致休克和消化道出血等并发症发生率增加，乃至病死率增加。对大量患者过度应用抗菌药物，可导致多重耐药致病菌的迅速出现。多重耐药致病菌（MDR）的流行，进一步增加HAP的病死率。降阶梯治疗、抗菌药物轮替策略或限制某些抗菌药物的使用和疗程，有助于降低MDRo及时正确选用有效抗菌药物是重症肺炎治疗的关键。由于微牛物培养时间等方面的限制,多数悄况下即刻确定重症肺炎病原菌有一定困难，因此早期治疗多属经验性用药。冃前重症肺炎治疗的难点是诊断和鉴别诊断难度大；创伤性诊断技术不易实施；临床微生物检测技术发展滞后；抗菌药物应丿IJ缺少评估指标，用药杂乱；支持治疗特别是生命支持措施不到位或使用不当；抗炎和抗肺损伤治疗缺少有效手段。针对上述情况，为提高疗效，降低病死率，缩短住院时间，可从下列几方面着手：①充分合理运川现有经验和技术，对病人实施个体化治疗;②早期积极干预；③在现代生命支持技术的维护下，努力确立病原学诊断，病原学检杳标木采集后及早给予足够、合理、有序的经验性抗菌治疗，并进行连续、系统的监测与评估，适时调整抗菌治疗方案，防止并发症和多器官功能不全。早期经验性抗菌治疗参考因素应包括：①社区感染述是医院感染？②猪主有无基础疾病和免疫抑制？③MDR和特殊（定）病原体发牛的危险因索是否存在？④是否己接受抗菌药物治疗？用过哪些品种？PK/PD（药动学和药效学）特性如何？⑤影像学表现；⑥病情的严重程度、病人的肝肾功能及特殊生理状态如妊娠等。社区获得性肺炎的初始抗菌约物治疗通常要求覆盖耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）或非典型病原体，对根据流行病学、病人危险因素、当地的微生物类烈和药物皱感性制定。当出现下列情况时需考虑同时覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）:①流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；②已接受较长疗程头殖菌素治疗或已接受多种抗革兰阴性杆菌治疗无效;③吸毒者；④所在社区流行MRSA；⑤下呼吸道分泌物涂片发现G'球菌。2007年美国胸科协会和美国感染性疾病协会（ATS/IDSA）建议的治疗方案是：A组无铜绿假单他菌感染危险因素的患者，可选用：①头抱曲松或头抱曝月亏联合人环内酯类；②氟嚨诺酮联合氨基糖卄类；③B内酰胺类/0内酰胺酶抑制剂（如氨¥西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸）单用或联合人环内酯类；④厄他培南联合人坏内酯类。B组含铜绿假单抱菌的 患者选用：①具有抗假单他菌活性的卩内酰胺类抗菌药物包括（如头沦他噪、头他毗筋、哌拉西林/他哇巴坦、头胞哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖廿类。②具有抗假单胞菌活性的卩内酰胺类联合喘诺酮类。③左旋氧氟沙星或坏丙沙星联合氨基糖计类。晚发型或具有MDR病原菌危险因素的HAP、呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗相关性肺炎（HCAP）患者和所有重症感染患者起始经验治疗:由于病原学更常见铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌和厌氧菌感染等。ATS/IDSA建议应给予足量、恰当的广谱经验性抗菌药物，力图覆盖所有可能的致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包扌舌MRSA），以提高首次用药的成功率；如果患者近期使用过抗菌药物,换用其他抗菌药物，然后根据卜•呼吸道病原学报告和（或）临床反应降阶梯治疗；应对患者病情严重程度进行有效的评佔以确定治疗方案；抗菌药物疗程限制在最短有效疗程内。晚发HAP有MDR危险因素者初始经验抗菌药物一般选择吟诺酮类或氨基糖卄类联合卜列药物之一:抗假单胞菌P内酰胺类如头砲他睫、头殖哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等;广谱P内酰胺类/卩内酰胺酶抑制剂（替R西林/克拉维酸、头他哌啊/舒巴坦钠、哌拉西林/他陀巴坦）;碳青霉烯类（如亚胺培南）；必要时联合力古每索或利奈岬胺（针对MRSA）；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌约物。抗病原微生物治疗方案有：①铜绿假单胞菌可选择抗假单胞菌活性头砲菌素（头砲毗岳、头抱他唳）或抗假单胞菌活性碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）或哌拉两林/他I姓巴坦，同时联合川坏丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖卄类。②超广谱B内酰胺酶（ESBL）阳性的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌可选择头他他噪、头泡毗炳或哌拉西林/他呼巴坦、头抱哌酮/舒巴坦或亚胺培南、美罗培南，可同时联合用氨基糖营类。③不动杆菌可选择头也哌酮/舒巴坦或亚胺培南、美罗培南,耐碳青霉烯不动杆菌町考虑使川多黏菌索。④嗜麦芽窄食单胞菌町选择氟哇诺酮类抗菌药物特別是左旋氧氟沙星或替R西林/克拉维酸或复方新诺明。⑤耐甲氧酋林的金黄色葡萄球菌町选择万古廊素或利奈陀胺。⑥嗜肺军团菌对选择新唾诺酮类或新大坏内酯类。⑦厌氧菌对选青霉索、甲硝哇、克林霉索,|3内酰胺类/卩内酰胺酶抑制剂。⑧新型隐球菌、酵母样菌、纽织胞浆菌可选蹴丿隶I唯。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强,但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。⑨巨细胞病戟首选更昔洛韦或联合静脉用免疫球蛋白（IVIG）、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。⑩卡氏肺抱了虫首选复方碱胺卬恶陀（SMZ+TMP）,其中SMZlOOmgkg/d^TMP20mgkg/d,n服或静脉滴注，q6ho替代:戊烷月米2~4mgkg/d，肌注；氯苯M100mg/d联合TMP20mgkg/d,U服,q6h。早期恶化（48〜72h）或改善示有恶化，应加强针对耐药菌或少见病原菌治疗。医院感染屮军团菌目前我国报道极少,初始抗菌治疗帝结合临床表现决定是否需加以覆盖。产ESBL肠杆菌科细菌感染选用头他毗炳或哌拉西林/他畔巴坦等，还是碳青霉烯需参考病情严重性和具他因索。铜绿假单胞菌感染选 用抗假单胞菌卩■内酰胺类或酶抑制剂复方制剂，还是碳青霉烯类需结介所在医院耐药资料，联合氨基糖廿类主要是阿米卡星和妥布霉素，或联合氟嗤诺酮类环丙沙星或在氧氟沙星。重症肺炎经验性抗菌治疗应注意：①是“广覆盖”而不是“人包抄二药物使用强调全局观念和整体策略，既积极充分乂有节制和留有余地,冇序不乱。②注璽病原诊断，诊断始终是第一位的，与其在抗菌药物上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”!非感染性疾病或细菌为定植而非感染时停用抗菌药物1.重症肺炎抗菌治疗的疗效评估与疗程抗菌治疗过程中应密切观察病情变化，综合临床、X线和细菌学资料评估疗效。初始治疗有效时，通常在治疗48〜72h示临床有改善,不做调整用药。如治疗没有反应，且病情恶化较快，则要调整抗菌药物，增加对病原体的覆盖而，等待培养结果和其他诊断数据。通常在有效抗菌72h,临床情况开始好转；胸部X线吸收好转往往滞后于临床症状，尤其有慢性阻塞性肺病等基础肺部疾病者。经验性抗菌治疗过程中，一旦取得病原学诊断资料，就应结合临床治疗效果评估，转为目标性治疗。如果微生物培养结果证实为耐药菌或是没有预计到的病原体感染，并且忠者对治疗没冇反应，则应对已选择的抗菌药物进行调整。如果培养结果与预计的MDR病原体不符,也不是铜绿假单胞菌或不动杆菌感染，或细菌对更窄谱抗菌药物敏感，则应降阶梯或选用窄谱抗菌药物治疗，同时注意随访病原菌是否消除，抑或出现新的致病菌。治疗3d后临床情况没冇改善，可认为治疗无效，应考虑卜•述因索：①诊断不可靠：非感染性原因如急性呼吸宕迫综合征、肺梗死、肺水肿等；岀现了并发症（肺脓肿、机会菌感染、药物热等）；病原学诊断不明或评估错误；②病原体清除困难：出现耐药菌属，尤其是多重耐药菌，呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因索）；呼吸机有关污染源持续存在；猪主免疫防御机制损害，如老年、营养不良、慢性基础疾病、免疫抑制剂的使用等；③二重感染，或肺外扩散;④药物不良反应，用药受限。⑤系统性炎症反丿应被激发，肺损伤其至多器官功能衰竭。治疗无效时的处理:①重复作病原学检杳，包括必要吋采用侵袭性手段（纤维支气管镜）取标木作化验，确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密制定或调整治疗方案；②影像学检查有助于发现治疗失败的原因，侧卧位X线胸片、超声、肺CT能发现可能的胸腔积液，除外肺脓肿等；③对于低血压、需液体复苏的重症CAP病人盂要警惕隐性肾上腺功能不全；④消除污染源，防止交叉感染；⑤防止其他可能引发或加重肺损伤的因素，尽量避免影响肝肾功能的药物，保证氧合和灌注，防治多脏器功能衰竭。重症肺炎抗菌治疗疗程通常为7〜1Od,但对■于多肺叶肺炎或肺组织坏死、空洞形成者，有营养不良及慢性阻塞性肺病等基础疾病和免疫疾病或免疫功能障碍者以及铜绿假单胞菌属感染者，疗程可能需要14〜21天，以减少复发可能。附：专家简介赵富丽，女，ICU主任，主任医师，医院特殊引进人才。先后在第一军医大学附属南方医院心血管内科和广州呼吸疾病研究所进修深造。擅长心血管疾病、重症肺炎、COPD、呼吸衰竭及疑难危重病症的诊治和呼吸机的应川。 他汀类降脂药与其他药物相互作用概述蔡薇（苏州市立医院本部心内科）他汀类药物为3■梵基・3■甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药，可竟争性抑制细胞内胆I古I醇合成早期过程屮限速酶的活性，继而上调细胞表面低密度脂蛋口（LDL-C）受休。早在1996年，《美国心脏病学朵志》主编Roberts教授曾对他汀类药物做过这样的评价：“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样破化的疗效如同青每素治疗感染性疾病，因此，对冠心病患者须予充分丿应用°”他汀药物降低LDL-C疗效肯定,在临床己广泛使用，但临床高脂血症患者经常合并多项血脂指标超标，此时应该首选他汀类还是贝特类药物，亦或两者合用？安全性如何？这是临床医牛经常遇到的棘手问题。他汀类与食物合用也司空见惯，安全性也是一个老话题，现做初步探讨。1•他汀与贝特类药物合用临床高脂血症患者经常合并多项血脂指标超标，如LDL-C升高同时甘汕三酯（TG）、总胆固醇（TC）也异常。他汀类药物降低LDL-C疗效肯定,同时能显著降低TC和载脂蛋口B（apoB），也能降低TG水平和轻度升高高密度脂蛋口（HDL・C）o贝特类药物亦称苯氧芳酸类，此类药物通过激活氧化物酶增生体活化受体a,刺激脂蛋白酯酶（LDL）apoAI和ApoAII基因的表达，以及抑制apoCIII基因的表达，增强LDL的脂解活性，有利于降低血液循坏中富含TG的脂蛋白，从而降低血浆TG水平，已经许多循证医学证实。近儿年随着经济的发展和人们主活水平的提高，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖症发病率逐年升高，混合性高脂血症的发病率也日益升高。因此，临床经常需要将这两种药物联合使用，但安全性疑问争论多年，现将相关循证总结如下：由于贝特类药物单独应用时，即可能引发肌病等严重不良反应，因此该类药物与他汀类药物合川的安全性备受关注。“拜斯停”事件屮报道的致死病例，有相当一部分是因为西立伐他汀和贝特类约物联合使用而引起。ShekA等分析了36个他汀类药物和贝特类药物联合应川的临床试验以及29例横纹肌溶解症病例报告后指出，他汀类药物与贝特类药物合用肌病的发生率为0.12%。尽管有报道称，在与他汀类药物合用时，所有的贝特类药物均与肌酸肌酶的升高和肌病的发生有关，但相对于苯扎贝特和非诺贝特，吉非贝齐导致肌病的危险性更大。吉非贝齐和阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀以及辛伐他汀合用致横纹肌溶解症病例均有报道。吉非贝齐和瑞舒伐他汀合川的体外和体内研究发现，吉非贝齐对瑞舒伐他汀胞浆浓度的彫响与其他他汀类药物相当，两者相互作用的主要机制可能在于吉非贝齐抑制了OATP2介导的肝脏对瑞舒伐他汀的摄取，从而影响到具药代动力学特征。虽然上述研究并术进一步分析药代动力学特征改变与临床不良反应事件的关系，但是参考其他药物的临床报道，仍然提出在瑞舒伐他汀和贝特类约物的联合用药中，需耍进行临床表征和相关指标的特别监控。尽管早些推测吉非贝齐通过抑制CYP450酶，升高他汀类药物血药浓度等机制而致不良反应发牛危险性增加，目前则认为更可能是吉非贝齐抑制了他汀类药物的葡萄糖醛酸化。葡萄糖醛酸化是清除他汀类药物活性疑基酸代谢产物的主要途径。吉非贝齐在尿苜二磷酸匍萄糖醛酸转移酣（UGT）同工酶UGT-1A1和UGT-1A3的作用下发牛广泛的葡萄糖醛酸化，这些酶也介导了他汀类约物的葡萄糖醛酸化。非诺贝特有UGT-1A9和UGT-2B7催化葡萄糖醛酸化反应。由此，非诺贝特和他汀类药物发生相互作用的危险较吉非贝齐为小。目前认为，临床上合川两类药物时应慎重, 尤其在肝肾功能不全的患者。因贝特类约物町损伤肝功能，减少肝脏对他汀类约物的代谢，从而增加他汀类药物的血药浓度。贝特类药物主耍通过肾脏排泄，伴有轻度肾功能损伤的患者可进一步增加横纹肌溶解的可能性。对于TG和LDL-C均升高患者，必然要将两项指标都干预到指南要求数值。在药物选择时，笔者有以下几点建议：（1）如果患者TG超过5mmol/L,需首选贝特类尽快将病人TG降低,以防止急性胰腺炎。若TG低于5mmol/L,首选他汀药物，因为他汀也可将TG降低幅度达4%-8%o（2）两药合用时，一般情况使用目前临床常用剂量，或从小剂量开始使用。（3）监测患者肝功能和肌酶，肝转氨酶超过正常上限3倍，肌酶超过正常上限5倍即考虑减量或停药。（4）适当补充保肝药。2.他汀与烟酸药物合用炯酸通过抑制极低密度脂蛋tl（VLDL）的合成而彫响血中胆固醇的运载，大剂量对降低血清胆固醇及TG浓度。HlW烟酸已不是临床主流降脂药物，但他汀和烟酸合川安全性问题也不应忽视。尽管氟伐他汀、辛伐他汀以及普伐他汀在和烟酸合用的小样木临床试验屮并未有肌病报道，但仍有病例报道称洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和烟酸合川时可发牛•横纹肌溶解,1佃在阿托伐他汀和氛伐他汀与烟酸合用的研究中，尚未发现导致严重不良反应的证据。3.食物对他汀药物的影响食物影响他汀药物吸收代谢的相关报道极少，唯一要特别提到的是葡萄柚汁对他汀类药物代谢的影响，这点是临床工作屮经常忽视的。葡萄柚汁是-•种CYP3A4抑制剂，首次发现葡萄柚汁与药物发生相互作用是在20世纪90年代初，有人发现高血压患者同时服川非洛地平和一杯葡萄柚汁（约200mL）后，非洛地平的血约浓度■时间曲线卜-而积（AUC）和峰值浓度（Cmax）分别增加了3倍和5倍。进一步研究发现，葡萄柚中含有一种称为6，,7•■双疑基佛手柑素的咲喃氧杂蔡邻酮复合物，可抑制甚至失活肠道内的CYP3A4酶，从而减少药物在肠道內的分解，导致药物以通常数倍乃至十几倍的量进入血液，从而提高人体对药物的吸收水平。经rflCYP3A4代谢的他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀与葡萄柚汁合川后,可增加药物口服生物利用度及血浆药物浓度，并rh此增加不良反应的发牛。由饮川葡萄柚汁所触发的他汀类约物相关肌病也对见报道。因此，建议患者服用他汀药物时不要大量饮用葡萄柚汁。综合文献发表的资料和笔者多年的临床观察，目前在临床上广泛使用的他汀类药物总体安全性良好，药物相关的不良事件发牛率很低,如果我们充分认识到他汀类药物确实能给冠心病、高血压、脑卒中、动脉硕化、糖尿病等患者及高危患者带來极人的益处，在临床上应积极地应用这类药物。附：专家简介蔡薇，女，心血管科副主任,主任医师，苏州市医疗伤残鉴定专家成员，苏州市重点医疗保健对象健康顾问，屮国“健康管理社区行■城市社区全科医生培训”讲师，亚太心肌联盟、屮国老年学学会心脑血管病专业委员会、长城国际心脏病会议的评审专家等。 妊娠期消化系统常见药物的应用（一）张金坤（苏州市立医院本部消化内科）消化系统疾病是在妊娠期常见的内科疾病，由于生理变化可使孕妇经常出现各种消化系统症状或发牛某些消化系统疾病，如食欲不振、恶心、呕叶、烧心感、上腹不适、腹痛、便秘等，给孕妇带来痛苦，严重者会影响妊娠。临床医师在川药对孕妇施治时，应有明确的指征，妊娠早期尽量避免不必要的药物治疗，药物的选择可参照美国食物和药品管理局（FDA）颁布的药物对妊娠危险性的五类分级标准A、B、C、D、X,危险性也依次递增，选用对胎儿影响最小的药物。1.抗酸药及抗消化性溃疡药物研究报道孕妇发生胃食管反流（GERD）和“烧心感"的概率为45%〜85%,发生机制是妊娠期雌、孕激索升高可使幽门括约肌功能低卜症状轻微者可通过调整牛活方式及改变饮食习惯得到改善，而症状严重者将影响到生活质量。此时须与孕妇及家属交代药物治疗的相关问题，并征得他们同意方可选择药物治疗，一线药物首选抗酸药及硫糖铝。长期研究表明此类药物对胎儿的影响是非常小的，无致畸作川；H2受休阻滞药（如雷尼替丁、西咪替丁）或促胃动力药（甲氧氯普胺）可作为第二线药物，适用于症状稍重的患者（应尽量避免使用尼扎替T）；质子泵抑制药（PPI）,适用于严重的胃食管反流病人或作为麻醉前用药。1」硫糖铝（sucralfate,乂称舒可捷）FDA划分为B类。基木作用：与胃蛋片酶结合，抑制该酶分解蛋口质，在胃酸的作用下分解出氢氧化铝和硫酸蔗糖复合物，聚合成不溶性带负电的胶体,在胃黏膜上形成保护膜，有利于黏膜的再生和溃疡的愈合。动物实验未发现木品冇致畸作用,临床研究也未发现木品对胎儿有致畸影响。1.2西咪替丁（cimetidine,又称泰胃美、甲氧咪）M）FDA划分为B类。基木作用：为出受体阻滞药，竟争性地抑制纽胺在出受体的作用，抑制基础胃酸及各种刺激引起的胃酸分泌，并能减少胃液分泌量和胃蛋白酶的分泌。此外还有抗雄激索的作用。用于治疗胃、十二指肠溃疡。西咪替丁能通过胎盘，动物实验未发现其有致畸作用。临床研究也未发现本品对胎儿有致畸影响。1.3雷尼替丁（ranitidine乂称善胃得、咲喃硝胺）FDA划分为B类。基本作用:雷尼替丁是H2受体阻滞药,作川较西咪替丁强4〜6倍，本品无抗雄激索的作用。动物实验未发现木品有致畸作用。人量临床研究表明在妊娠早期应川本品无致畸影响。门不增加早产及胎儿宫内发育迟缓的发生率。1.4法莫替丁（famotidine又称高舒达、信法丁）FDA划分为B类。基本作用：法莫替丁是比受体阻滞药，作用较西咪替丁强约20倍，比雷尼替丁强约7.5倍，本品无抗雄激索的作川。本品能通过胎盘。为研究法莫替丁的远期安全性，FI本及美国的研究者予鼠、兔、狗等动物口服及静脉用法莫替丁，观察的最人剂量高达4000mg/（kg-d）,最长川药时间达105周［2000mg/（kg-d）］,未发现有致畸作用、致突变作用及致癌作用，未见致生殖功能改变。本品对人类是否有致畸影响，尚无充分和町供对照的研究报道。1.5奥美拉（omeprazole乂称洛赛克）FDA划分为B类。 基木作用：该药可特异性地作用于胃黏膜壁细胞，抑制氮离子■钾离子•三磷酸腺甘（H—・K=ATP）酶，从而抑制H*分泌,对各种形式的应激性的胃酸分泌都有明显的抑制作用。奥美拉哇能通过胎盘。动物实验未发现本品有致畸作用。人量临床研究的结果不能说明妊娠期应川奥美拉哇有害，在器官形成期应川奥美拉醴不增加重度畸形的发生率，孕期应用奥美拉醴不增加口然流产、低出生体重儿或围生期并发症的发生率。虽然冃前不能完全排除木药的致畸作用，但町以认为在孕早期应用本药的个体危险性是较低的。2.止吐药及促胃动力药呕吐是孕妇最常见消化系统症状之一。多数妊娠呕吐具有自限性且症状多不严重，不必应川止吐药，病人可通过少吃多餐、增加碳水化合物、减少脂肪摄入量，避免接触孕妇比较頌感的食物和气味等措丿施使症状得到改善，对症状稍重及有脱水若可加川维牛索B6并输液以纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。妊娠期应用适棗维生素Be是比较安全的，但是它对妊娠呕吐的作川尚不肯定。对通过上述措施均不能改善的严重呕吐，在征得孕妇及家属的同意后，临床上可选用对孕妇及胎儿影响较小的药物。2」甲氧氯普胺（metoclopramide乂称胃复安、灭吐灵），FDA划分为B类。基本作用：通过阻滞多巴胺受体而作用于延脑催吐化学感受区，冇强大的中枢镇叶-作川。用于预防和治疗晕动病，亦用于治疗妊娠呕叶。甲氧氯普胺能通过胎盘。近年来甲氧氯普胺已逐渐用于治疗妊娠剧叶.，人样本临床研究捉示:孕期接受甲氧氯普氨治疗不会出现异常妊娠；另一项研究表明门诊应用甲氧氯普胺治疗妊娠剧吐是安全、冇效的，无致畸作用。2.2异丙嗪（promethazine又称非那根）,FDA划分为C类。基本作用：吩噬嗪类抗组胺药，具有强大的屮枢胆•碱能阻滞活性及屮枢性安定作用。在妇产科临床用于治疗妊娠呕吐和分娩期镇痛。一般认为，孕妇应用本品并不增加胎儿的畸形率。但有研究对1197名母亲在妊娠早期应用木品的新生儿进行分析，发现心血管畸形的发生例数较对照组稍高，虽然这不能排除与母亲所患疾病、或合用其它药物等偶然性有关，但在孕早期应用仍应慎重。在孕晩期，由于界丙嗪能迅速通过胎盘，静脉用药后15分钟，脐血屮的药物浓度同母血屮的药物浓度几乎相同，并至少维持4小吋之久。有报道孕妇于分娩期应用木品可致新生儿呼吸受抑制，因此该药慎用于分娩期镇痛。2.3昂丹司琼（ondansetron又称枢复宁、枢丹、恩丹西酮），FDA划分为B类。基木作用：为高选择性的5-疑色胺3受体（5-HT3）阻滞药，主耍用于治疗因化学治疗、放射治疗引起的恶心和呕叶。动物实验耒发现本品有致崎作川。在人类，有报道川于治疗其他药物难以控制的妊娠剧叶，止叶疗效确切，但木品有否致畸作用尚无充分和可供对照的研究报道，因此临床上只限于孕12周后应用。2.4多潘立酮（domperidone乂称吗JI林），暂未有FDA分类报告。基本作用：外周多巴胺受体阻滞药，直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，有效地防止胆汁反流。能使血浆中的泌乳素水平升高。妊娠期妇女应用本品对胎儿是否安全，冃前尚无充分和町供对照的研究，孕妇宜慎用。（未完，待续） 医药互动超出说明书范围的男科用药杨寸真敏（苏州市立医院本部生殖中心）在男科门诊经常会碰到一些患者，配药后拿着药品说明书返冋到门诊再次咨询。他们把说明书仔仔细细从头看到尾，没有一个地方讲到可以治疗不育症，也没有讲到改善性功能。即使经过解释，有些患者在复诊的时候会告诉你，医牛你开的药我没敢吃。目前很多男科用约都是“超范围”的，说明书没有体现，甚至只是应用了这些药物的副作用。比如有些药物可以引起射精困难，于是我们川它来治疗早泄，F面就把这些帘川的药物列举如Fo1.维生素E：这是我们男科戢常用的法宝之一，维牛索E是抗氧化剂，被称为主育酚，说明书提到其作为心脑血管疾病、习惯性流产、不孕症的辅助治疗。男性不育的患者，不管是少、弱、畸精症，在非特异性治疗中无不提到抗氧化，因此也成为我们男科的必备药物。其它抗氧化剂述包括维生素C、谷胱甘肽、番茄红素、辅酶Q10等。2.葡萄糖酸锌：用于治疗锌缺乏引起的营养不良、厌食症、杲食症等。好多患者会问，这不是给小孩吃的吗？其实锌在前列腺液和精液中含量明显高于其他器官或体液，对能是局部防御机制的重耍因子。医生会选择用于慢性前列腺炎、以及与前列腺功能异常相关的精液质量界常'。3.抗抑郁药：包括舍曲林、氟西汀等，这是我们治疗早泄的秘密武器，经常有些朋友会问我们什么药nJ"以延长战斗时间，抗抑郁药尤其是选择性5■疑色胺再摄取抑制剂（SSRI）在治疗早泄方面效果还是不错的。我们还是建议不耍首选药物治疗，因为这些药物述是有些副作川的，对精子方面的影响尚不明确，服药前要咨询专科医生。4.他莫昔芬：也叫三苯氧胺，是一种抗雌激素化合物，通过反馈机制促进卵泡刺激素和黄体生成素分泌，刺激睾丸产生精子。当然它更多的丿IJ途是在乳腺癌的辅助治疗方面，说明书的适应症也耒提到男性不育用药，在使用这类药物的时候要对患者睪丸和生殖内分泌悄况全面了解。同类药物包括枸椽酸氯米芬。5.左卡尼汀：主要用于丿來毒症终末期慢性维持性血液透析继发的左卡尼汀缺乏。提到它的另一个名字•左旋肉碱，正在减肥的女士就不陌生了。它是脂肪酸代谢的必需辅助因子，在附睾液中比血浆浓度高2000倍,促进脂肪酸氧化供能，也为精子的成熟和代谢过程提供能量。男科常用左卡尼汀口服液治疗少、弱精，尤具是弱精症。6•眄|味美辛：乂名消炎痛，属于非笛体抗炎约。而列腺素对对睾丸生精过程及精子活力产生抑制作用，非斜体抗炎药通过抑制前列腺素改善精了质量。7.a•受体阻滞剂:主要用于前列腺增生引起的界常排尿症状。受体也存在于生殖系统其它部位，可使Illi细精管松弛，腔内流动的液体増加，从而增加精子的产生及活力。临床常用品种包括特拉醴嗪、多沙I唯嗪等。8.前列腺素E（前列地尔）：活血通脉，川于慢性动脉闭塞症、改善心脑血管微循环障碍等。这种药物用于阴茎海绵休局部就能产生神奇的效果，即刻诱发阴茎勃起。前列腺素E在几十年前就开始应用于治疗勃起功能障碍，但（下转第11页） 慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的全程化药学服务高杰（苏州大学附属第一医院药剂科）全程化药V服务是在整个医疗卫牛保健过程屮，药师应用药学专业知识，向医务人员、患者及家属提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的目标。药学服务不是药物治疗过程屮的一次性服务，而是在整个疾病的治疗过程中持续不断的。慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病人数多,死亡率高，居全球死亡原因的第4位。COPD是呼吸科常见病，是抗感染药物专业临床药师必须掌握的疾病冃前，医院临床约师已经开展了面向住院患者、贯穿住院治疗全过程的约学服务。本文通过COPD典型病例，探讨临床药师如何开展全程化药学服务。1.病例介绍患者，男，70岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促15年，再发并加重3天”于2010年4月11H入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重（重度）、呼吸衰竭（II型）。患者15年前受凉后出现咳嗽，咳白粘痰，伴胸闷气促。Z后受凉后多冇发作，以冬春季节发作多见，逐年加重。2006年发作时胸闷症状加重，肺功能FEVl/FVC<70%,FEV1占预计值百分比为48%o近4年来每年均发作一•次，经治疗可缓解。5犬前患者停用沙美特罗替卡松，2犬前因受凉出现咳嗽，咳黄痰，伴气促加重，体温最高39°CO2小时前患者出现头晕,血压70/48mmHg,收入急诊ICU。患者平时间断使用沙美特罗替卡松（50|4g/250gg,l吸ql2h）以及邮购中药。既往使用激素、头他类、嚨诺酮类、雾化剂等药。此次入院前使川对乙酰氨基酚、头泡克洛。吸烟30年，20支/天，已戒5年，有青霉素致皮疹、阿奇霉索致静脉炎史。入院时血气分析pH7.36,PaCO271mmHg,PaO252mmHg；血白细胞13.1*109/L,中性粒细胞比例89%oT37.9°CP124次/分R20次份BP134/68mmHg（^巴胺维持），桶状胸，肋间隙增宽，语颤双侧减弱，双肺呼吸音减弱，双肺可及广泛的干啰音，双卜-肺可及湿啰音。2•患者治疗过程及药学服务2・1患者初始药物治疗方案医生给予初始笏物治疗方案：头泡哌酮舒巴坦3g静滴q8h,坏内沙星0.4g静滴ql2h；甲强龙40mg静滴qd,布地奈徳lmg>异丙托漠钱0.5mg、沙「胺醇5mg分别雾化吸入bid；氨澳索90mg静滴qd。2.1.1临床药师对药物治疗方案评价患者诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重（重度）,ifu.n,疾病反复发作，长期使用广谱抗菌药物，有铜绿假单胞菌感染的鬲危因素，选择头抱哌酮舒巴坦和坏丙沙星联合抗感染，使川支气管舒张剂和糖皮质激素等药物治疗，符合指南要求。但患者有青霉素皮疹史，头抱哌酗舒巴坦是否合适；坏丙沙星川量是否太人；3个药物分别雾化吸入，每天共6次，可能影响患者的依从性，能否将3个约物混合配伍使用，增加依从性，并减少护上工作量。临丿木药师经过查阅资料后向医生提出3个建议：头他哌酮舒巴坦说明卩指出对已知青潘索过敏者禁丿IJ,建议改为对铜绿假单胞菌有效的头抱他唳；患者70岁，坏丙沙星川量为说明书中的极量，可能引起神经系统相关不良反应,建议减少剂量；冇布地奈德、异内托漠钱和沙丁胺醇三联配伍使用的临床疗效观察报道⑶，但是没有查到3个药物配伍的稳定性资料，布地奈徳说明书中指出布地奈徳可和异丙托溟僅或沙丁胺醇配伍，另外，M受体主要分布于大中 气道，卩2受体主要分布于外周小气道，为了最大限度发挥药效，建议先杲丙托澳钱,30min后吸入布地奈徳和沙丁胺醇配伍溶液。医生接受雾化药物使用方法，改用头他他碇2g静滴q8ho但拒绝减少环丙沙星剂量，理由：有每H使用0.吃坏丙沙星的经验；《合理应川吟诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》⑷中环丙沙星用量可达每日1.2g；说明书有滞后性；患者感染相对较重，可能存在感染性休克，必须大剂量使用。2.1.2临床药师与护士沟通临床药师与护丄沟通雾化药物的使用方法：先雾化吸入界内托澡钱，30-60min后吸入布地奈德和沙丁胺醇配伍溶液；嘱咐吸入氧流®4-6L/min；吸入结束后给患者擦脸、漱口、翻身、拍背、促进排痰；观察口干、心悸、尿潴留、头晕等不良反每0.4g环丙沙星的静滴时间大于lho2.1.3临床药师与患者沟通临丿木药师嘱咐患者雾化吸入示要漱口、擦脸，减少口咽部布地奈徳残留引起真菌感染；要多饮水、翻身，促进排痰；若出现口干、心悸、头晕等及时告知医护；加强饮食营养。2.1.4临床药师监护计划临丿木药师根据治疗方案和患者病情制定监护计划。有效性：关注痰量、痰色、体温、呼吸怵I难的变化情况；安全性：监测坏丙沙星、头地他唉、甲强龙、雾化药物的不良反应；具它：注意病原学、血白细胞、血压、电解质、血糖等，加强营养。2.2治疗过程4月13日患者血压110/75mmHg,体温37.2C,停多巴胺。血白细胞&7*109/L,中性粒细胞比例72%,咳嗽减少，口色痰，活动后有胸闷，较前好转，干湿性啰音较入院时减少。患者烦躁多言，夜间不愿安睡。临床药师考虑为坏丙沙星不良反应，建议停用。医生认为患者有呼吸衰竭，对能因CO?中毒出现上述症状,需要排除。复査血气分析示pH7.39,PaCO267mmHg,PaO261mmHg,二氧化碳的量不足以引起精神症状，停环丙沙星。4月14日患者血压115/78mmHg,体温37°C,精神症状明显好转，休息时无胸闷，活动后稍气急，咳少量白粘痰。对及少量干湿啰音。血培养阴性，血糖、血电解质无异常。4月16H患者痰培养为肺炎克雷们菌，头他他喘験感，继续头他噪静滴。4月17丨1患者病情明显好转，激素减量，无湿啰音。抗菌药物改头也克洛口服，予沙美特罗替卡松吸入,演示使川方法，告知注意事项。4fl210患者少咳嗽，无痰，无发热，肺部少量干啰音，予带药出院。2.3临床药师对患者出院教育I临床药师向患者交待每个出院带药的用法川量，再次演示沙美特罗替卡松的使用方法，交待特殊注意事项：按时用药，保证疗效，减少急性发作；10天示强的松减量；看病时告知医牛使川氨茶碱，避免能显著增加氨茶碱血药浓度的药物，如克拉得素、罗红得素、依诺沙星、环丙沙星等⑸；头他克洛为缓禅片，不应掰开、压碎或咀嚼，需整片吞服；长期使用沙美特罗替卡松可减少急性加重频率，改善牛活质 量；不要盲目相信传言或广告购买“药物进行氏期家庭低流量吸氧（1.0-2.0L/min,每天＞15小时）；注意气候变化，预防感冒；2周示门诊复査，如有不适随诊。3•临床药师随访为掌握患者依从性和疾病控制悄况,患者!I!院一周后，临床药师进行电话随访：有无发热、咳嗽咳痰、胸闷气急等情况；冇无药品不良反应发生；嘱其强的松的减蜃时间，若减量麻胸闷气急加重，可按原来的剂量服药或到医院就诊；是否按时用药，特别是询问沙美特罗替卡松药盘上的数字，确定用药依从性；嘱其要熟悉出院教育上的注意事项等。4.小结药学服务应该是全程化的，必须贯穿于整个住院过程，甚至包括出院后随访。临床药师需要在团队协作、沟通、业务水平、洞察力、文献检索、综合分析等基础上才能做到服务令人满意。药学服务需要临床药师、医生、护士通过集体合作完成，需要患者及其家属的配合。临床药师需要关心和体贴患者，要有同情心，通过和患者的沟通，得到患者在药物使用、药站不良反应、疾病控制等方而的资料，并让患者建立信心，配合医务人员的治疗，指导患者正确使用药物。临床药师需要和医生以及护士沟通，阐述在药物治疗和药物使用方而的观点,增加交流，相互学习，共同致力于解决疾患这一共同目标。临床药师要不断加强知识的积累和更新，提升自己的业务水平，要有敏锐的洞察力，与发现治疗过程中的问题，通过查阅资料，综合分析，提出解决问题的方法。（上接第8页）需要局部注射，丿IJ药不方便，现使川者•不多。相对妇科是一个发展滞后的学科，对很多疾病其它治疗性功能障碍的药物有左旋多巴、的认识不够深刻。在治疗上也是经验用药多，“特丙咪嗪、麻黄碱、盐酸Illi马多等，不再详述。效药”少，多数药物缺乏循证医V研究。如今男其它治疗不育症的药物有甲状腺素、己酮可可科疾病患者不再盯着“电线杆”广告，更多的求助碱、生长激素、糜蛋白酶等。于医院，对于性与不育都不再难以启齿。这就其实男科丿IJ药除了屮药、伟哥、性激索,要求我们普及男科川药知识，让患者了解为什我们述有更多的选择作为辅助治疗,当然男科么用这些超出说明卩范围的药。1.具有“呕家圣药''之称的药是（）A.香慕B.紫苏C.生姜D.桂枝2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，下列哪个药物属于特殊使用级抗菌药物（）A.头抱咲辛B.头抱地尼C.头抱西丁D.头抱毗月亏3.治疗糖尿病伴有心脑血管并发症的老年患者最适用的是（）A.格列嗤酮B•格列齐特C.格列毗嗪D.甲苯磺丁腺 常见耐药菌感染及药物治疗张蔚（苏州市立医院北区药剂科）随着抗菌药的广泛应川和滥丿IJ,耐药菌的产牛H益严重。而治疗耐药菌感染疗效较为理想的药物并不多，而且几乎所有的耐药菌都是多重耐药，给治疗带來了重重困难。所谓多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖昔类、大环内酯类、卩一内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药。本文罗列n前医院常见耐药菌以及推荐治疗药物，以供参考。1.耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）包括I耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌感染（MRCNS）o由MRSA引起的院内感染已成为全世界一个日趋严重的问题。早在1961年英国的Jevons首次发现，Z后感染趋势逐年上升。MRSA感染推荐治疗药物为万古得素，万古霉素是三环糖肽类抗菌药物；是目前唯一疗效肯定的治疗药物。但由于临床广泛的应川，对金黄色葡萄球菌的敏感性H趋下降，同时丿j古硯素的局限性包括组织穿透能力低（尤其是肺部），相对缓慢的杀菌速率，以及毒性限制了它的使用。新一代的替代产品已被FDA批准,包括利奈岬胺、达托得素、替加环素和奎奴普丁•达福普汀。目前正在研究的药物有头地11比普和3种新的糖肽类药物:orita-vancin、dalbavancin和telavancino2.耐青霉素肺炎球菌（PRP）感染PRP是社区获得性感染的主耍病原菌是引起细菌性肺炎、脑膜炎、败血症和中耳炎的重要致病菌。PRP是1967年首次在澳大利亚从支气管扩张患者的痰中分离出来。冃前在许多国家和地区传播。PRP感染治疗药物的选择丿勺根据最小抑菌浓度（MIC）值，当分离菌对头抱曝躬和头抱曲松的MIC<0.5|ig/ml时，标准剂量的头抱噬府和头他曲松有效。当MIC=1.0pg/m1时，应使用大剂量300mg/（kg.d）头他嗥豚以提高脑脊液中的浓度,或用常规剂量的头他噬叼加万古霉素;当MIC>2pg/ml时，对用大剂量的头他嗥府或头抱曲松加力古霉素60mg/（kg.d）o万古霉素和头也］11|松联合应川能迅速杀菌，具效果明显优丁单独使川。3.耐万古霉素肠球菌（VRE）感染1988年百次报道从英格兰住院病人的临床标本中分离出耐万古得素的屎肠球菌和粪肠球菌。VER作为院内感染病原菌越来越受到关注。它的出现和近年來临床大量使用广谱抗菌药物和糖肽类抗菌约物有关。VRE的耐药有天然性和获得性两种。目前VER感染的治疗有：3」腹腔感染3.1.1对丿j古霉索和替考拉宁均耐药（VanA基因型）推荐治疗约物：（1）若菌株对青得素类敏感：人剂量氨节西林/他哇巴坦；（2）氨节西林/舒巴坦间隔+链很素，或庆大需素;（3）利奈醴胺；（4）替加环素。3.1.2对丿j古霉索耐药而对替考拉宁敏感或部分敏感（VanB基因型）推荐治疗药物：（1）替考拉宁；（2）联合用药：替考拉宁+庆人霉索；替考拉宁+环丙沙星（或具他嚨诺酮类抗菌药物）；（3）利奈岬胺；（4）替加环素。对于器官移植的患者，出现VER腹腔感染时，建议同时使用抗真菌药物（氟康I坐400mg/d）预防真菌。 3.2泌丿求系统VRE感染由于氨茱西林在尿道组织呈高浓度，因1佃对于VRE所致丿來路感染可单独川氨节青霉索治疗，亦可使用药物联合治疗。（1）氨节西林/他呢巴坦；（2）氨茉西林/他II坐巴坦+庆人霉索；（3）对替考拉宁敏感可考虑替考拉宁+庆大霉素/坏丙沙星；（4）利奈喘胺；（5）咲喃妥因（只用于泌尿系感染）。3.3菌血症和心内膜炎在国外推荐使用奎奴普丁、达福普丁或利奈啤胺治疗，替考拉宁对部分（VanB）菌种有效。目前国内推荐的治疗总原则是根据药敏结果选用敏感抗菌药物、及时、足量、足疗程。（1）替考拉宁联合庆人霉素；（2）利奈畔胺;（3）达托霉索；（4）奎奴普丁/达福普丁；（5）新纳西；（6）替考拉宁+庆大後•素/坏丙沙星；4.产生超广谱0■内酰胺酶（ESBL）耐药细菌感染革兰氏阴性杆菌是医院内感染的主要原因。ESBL,即超广谱彷内酰胺酶，1983年在徳国首先发现。它是由质粒介导的能使细菌对第三代头他菌素类、单酰胺类及青每素类耐约的一类酶，常见于肺炎克雷们菌、大肠埃希菌等。推荐可供选择的药物：重症感染或多重耐药菌感染川碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南；其他感染可川加酶抑制剂药物：哌拉西林/他醴巴坦、头孑包哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸；氨基糖昔类：阿米R星、奈替米星;咳诺酮类：坏丙沙星、左氧沙星等；头霉索类:头抱美哇。5.铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌乂称绿脓杆菌，是一种需氧的革兰氏阴性菌，为临床常见的条件致病菌。铜绿假单胞菌是医院获得性和社区获得性感染的重要原因。冃前铜绿假单胞菌的耐药•性日趋严重，给临床治疗带来很大的困难。治疗铜绿假单胞菌感染可选用作用鮫强的抗菌药物，有半合成青霉索，如阿洛西林和哌拉西林,其中以哌拉西林为最常用。第三代头殖菌素屮以头砲他睫、头抱哌酮的作用较强。具他p内酰胺类药物如氨Illi南；碳青每烯类如亚胺培南；氨基糖昔类如庆大再素、妥布得素、阿米R星和异帕米星；氟唾诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星及氟罗沙星等都有一定作用。有研究表明单用氨基糖昔类抗菌药物治疗铜绿假单胞菌感染无效，故在选择单药治疗时如有其他药物可供选择，不要单用氨基糖什类抗菌药物治疗铜绿假单胞菌感染，在病情严重时选择联合用约。铜绿假单胞菌感染一旦细菌培养阳性，应立即进行药敏测定，根据药敏测定结果选择合理的用药方案。总Z,适时合理地使用抗菌约物才是治疗的根本。小幽默某人妻了生病了，请来医生为其看病。医生检杳了一下，问道：“有螺丝刀吗？"“有的，给您。”过了一会，医牛乂问：“有锤子吗？”“有…•不过，我妻子得的是什么病?"“没什么，我总得先把药箱打开。"时间依赖型抗菌药物治疗感染2例分析唐莲庄智伟许晓文（苏州市立医院本部药剂科、急诊科）时间依赖型抗菌药物是指抗菌药物的杀菌 活性与药物同细菌接触的持续时间成正比，即药物的抗菌疗效取决于药物在组织屮浓度维持在最小抑菌浓度（MIC）以上的持续时间。属于此类的药物有卜内酰胺类、大环内酯类、万古霉素等。值得指出的是，同一种抗菌药物对不同细菌的MIC也不同，一般作用于细胞壁的抗菌药如卩■内酰胺类对CT菌的抗菌后效应（PAE）为2〜6h,而对G菌的PAE极短或不存在,如多数B■内酰胺类对铜绿假单胞菌无PAE,经铜绿假单胞菌感染模型证明，给药间隔缩短的给药方法效果较好。所以，对时间依赖型抗菌药物采取优化的给药方案也町达到很好的抗感染效果，现将临床上2个案例与大家分享如F。1.病史资料例1,患者女，20岁,既往无特殊病史和过敏史,20余天前出现右侧腰痛,呈持续性隐痛并间歇性加重。5天前有发热、咳嗽，发热以F午和傍晚明显,体温波动于3&5〜39.5°C,晨起体温可退至正常入院后急诊检验结果：WBC13.29xl（f/L,N%0.85,Hb76g/L,K3.19mmol/L,CRP119mgZL,尿常规示白细胞满视野，T39.0°C,余正常。目前患者已孕4月余，5天前出现阴道流血，外院以保胎治疗示症状缓解。入院诊断：急性支气管炎，肾盂肾炎,孕4月余，低钾血症，中度贫血。入院后予头砲咲辛1.5g,bid抗感染,纠正水电解质紊乱，加强补铁治疗。抗感染治疗3天后患者T37.5°C,右肾区仍有叩击痛，血尿常规及CRP等炎性指标仍较高，泌尿系统超声显示右侧输球管上端扩张，右肾积水，考虑输球管结石可能。口前患者感染控制不住，医疗组考虑患者妊娠状态，循环血容录增加可致药物浓度偏低，另外可选的药物范围小，而头砲吠辛对肺部和泌床系统的组织浓度均较高，可能与纽织部位的药物浓度＞MIC的时间不达标有关，故将头抱咲辛改为1.5g,q8h加强抗感染。用药4天后患者体温、血象、尿常规已明显降至正常，CRP32.2mg/Lo经过补钾补铁治疗后各悄况均有好转予出院。例2,患者男，83岁,既往冇“高血压”、“脂肪肝”病史，3天前出现发热，伴咳嗽咯痰，今晨病人渐出现神志淡漠、反应迟钝，家属呼之不应，了急诊测血压90/60mmhg,血氧饱和度77%,拟“呼吸衰竭、肺部感染"入院。急诊检杳心电图、血气、血常规、DIC筛查、心酶谱、肝肾功能、CRP、电解质、肌钙蛋白及B型利钠肽，根据检验结果及病情诊断病人为：肺部感染、感染性休克、急性呼吸衰竭、急性肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、代谢性酸中毒、心律失常（阵发性房颤）、高血圧病。患者生命体征不平稳，了呼吸机辅助呼吸,积极控制心室率，予胶体晶体扩充血容量，降酶保肝,维持性腹透,蛋白+咲塞米利尿,止咳化痰解痉平喘，维持水电解质平衡，输注血浆补充凝血因了等对症支持治疗。抗感染治疗选用比阿培南和莫西沙星，两者合用可协同抗菌,覆盖更广的抗菌谱及对加强对抗耐药菌的治疗。具体抗菌药物调整和炎性指标变化情况见表.2.病例分析患者例1为妊娠状态，可选用的抗菌药物主要有青霉索及头抱类，人坏内酯类、克林霉索及磷霉索等。该患者选川二代的头砲咲辛， 日期调整抗菌药物体温（°C）血常规CRP(mg/L)细菌培养11.15比阿培南+莫西沙星36.6WBC4.15,N0・93,PLT119483.511」8比阿培南+利奈哇胺37.4WBC11.97,N0.95.PLT60>9211.26哌拉西林/他啤巴坦4.5g,q8h+利奈哇胺37.5WBC11.01,N0.95,PLT155142.7血培养阴性11.28哌拉西林/他哇巴坦4.5g,q6h+利奈陞胺39.2WBC10.66,N0.97,PLT123>92痰培养、咽试了均为念珠菌卄12.1哌拉西林/他畔巴坦4・5g,q6h36.8WBC4.15,N0.89,PLT7012.9同上36.7WBC3.81,N0.7&PLT11544.1痰培养:洋葱伯克霍尔的氏菌++++,仅特治星敏感。12.13停药36.4均正常表：患者抗菌药物调整及炎性指标变化情况具药动学特点为在各种体液、组织液屮分布良好，给药后8h有90%药物经肾排泄，所以丿求药浓度也较高，但其半衰期很短约80min,并结合患者妊娠时循坏血量增加而药物浓度偏低的缘故，予推荐一FI3次的给药方式。该例患者中头他咲辛1.5g,bid改为1.5g,q8h后感染炎性指标得到明显好转，说明时间依赖型抗菌药物要达到较好的抗感染效果筋有两个条件：（1）抗菌约物在感染组织中能达到较高的药物浓度；（2）研究表明使用药物后的24h内有40%-60%的时间体内血药浓度超过致病菌的MIC时抗菌疗效授佳。如果感染仍未控制则口J能为细菌对该药已经产牛耐药。患者例2为多脏器功能衰竭（MODS）状态,改善患者的组织间质水肿、肝肾功能、呼吸功能、水电平衡等对症治疗措施对患者炎症的控制起着非常'重耍的支持作川。另外，在抗感染治疗方面，先后选择比阿培南、莫西沙星和利奈哇胺己经广泛覆盖了各种G'和G菌的范围，并且对临床常见的耐药菌株也有较好的作川。该例患者比阿培南和利奈醴胺丿IJ药也冇十天左右了，感染指征有好转，胸腔积液也人部分吸收。但是其炎症还耒完全消除而抗菌药物的副作用也体现了出來：（1）二垂感染。比阿培南和利奈畔胺用药近I-天时患者痰培养和咽试了均显示有念珠菌卄，而患者刚入院时胸片和炎症指标并不支持有真菌感染，所以可能是比阿培南和利奈I地胺引起的二重感染。医疗纟R考虑患者目前念珠菌量较少，胸片也不支持有严重的真菌感染病灶，予停用比阿培南，碳酸氢钠漱口，继续培养和监测患者悄况，暂不使用抗真菌药物。⑵血小板减少。利奈哇胺用药前患者因凝血功能障碍而出现血小板（PLT）减少,经过多次输血浆补充凝血因了示PLT已经恢复了正常。但是利奈盹胺用药十天后PLT又开始逐渐下降，5天里PLT从155x109/L降至70x109/L,其说明书也写明利奈哇胺川药时间较长可能会引起PLT减少。医疗组考虑患者PLT下降明显，利奈哇胺也已使用12天,予停药,停药后PLT乂逐渐恢复正常。医疗组停用比阿培南和利奈陀胺后选用了对患者附加损害较小的哌拉西林/他畔巴坦（特治星），具对G菌和临床常见I耐药菌株敏感性较好，但具为时间依赖型抗菌药物，有研究显示采用q6h的给药方式或延长谿物的静滴时间比q8h对临床I耐药菌株能显示更好的抗菌效果。该例患者特治星4.5g,q8h用药两天后炎症指标（下转第17页） 浅谈“浓度依赖型”与“时间依赖型”抗菌药物周凤梅（苏州市立医院本部药剂科）在动物实验、感染的体外模型以及人类临床实验时发现，抗菌药物的药代动力学参数包括血药浓度与最低抑菌浓度（MIC）和抗菌活性之间存在一定的相关性，抗菌药物根据这种相关性可分为两个方而：浓度依赖型和时间依赖型。1.特点L1浓度依赖羽抗菌约物：这类约物的特点是药物浓度越高，病原体被清除速度越快，包括氨基糖昔类、甲硝哇、两性霉索B、氟嚨诺酮类等。此类药物最住杀菌效果为其浓度高于MIC10・20倍，能达到在短暂时间内使敏感菌死亡的理想效果。因此可以将一FUIJ量一次给了。1.2时间依赖型抗菌药物：这类药物的特点是药物浓度高于MIC时间的长短决定着病原体的清除程度。当药物浓度超过MIC2・4倍时，增加药物浓度不再提高病原体被杀灭的速度和程度，包括青每素类、头紀菌素类、大坏内酯类、克林霉素等。因此应该使病原体最大化地接触此类抗菌药物，鬲于MIC的时间应该占给约间隔的40%~60%。通过持续给药或一日数次，维持较长时间的人于MIC水平,以取得更好的抗菌效果。浓度依赖型和时间依赖型的抗菌药物特点及种类见表。表:浓度依赖型和时间依赖型的抗菌药物特点及种类I1!小检类种口HI浓度依赖型抗菌药物的♦药菌物2血病十*|73^-h等时间依赖型抗菌药物素壮素迪霉拉麦沙克鹫、W索红霉类tt素霉古•力2.几点讨论2」氨基糖井类药物能否24h只用一次？有关氨基糖昔类抗菌药物日剂量单次给药方案代替多次给药麻其药效与不良反应变化问题，一直是一个争论的焦点。国外研究发现妥布霉素、奈替米星、庆大霉素等3种氨基糖营类抗菌药物，每日1次给药少持续静脉给药相比，在豚鼠、大鼠、家兔3种动物都观察到肾毒性降低,而药效在前2种动物有增加，后一种不变。Hitt等分析了1127例应用氨基糖昔类抗菌药物治疗的患者，结论是口剂最单次用药与多次用药相比肾毒性发生率从4%下降到1.2%，有关费用减少50%以上。Barza等分析了随机试验文章屮3091例患者，亦得出了相同的结论。综上认为,氨基糖井类抗菌药物R剂量单次用药与多次用药相 比，药效增加或不变，不增加肾、耳毒性，医药费用明就减少。然而国内许多专家仍冇疑虑1次给药毒性是否增人。在检索的文献屮，无论动物或人没有发现氨基糖昔类抗菌药物H剂量单次用药毒性增大的证据。但是对儿童、孕妇和给药前已有肾功能损害者缺少此方而的研究证据，应该慎重。氨基糖昔类抗菌药物H剂量单次给药给病人及医护人员带來方便，同时也节省费用。因氨基糖廿类抗菌药物与卜内酰胺类抗菌药物联合M用有明显的协同作用，对于严重感染患者，可考虑采用较低剂量氨基糖苜类抗菌药物单次给药与卜内酰胺类抗菌药物联介应用。2.2座诺酮类药物能否一天一次给药？至于嚨诺酮类抗菌约物，虽然日剂量1次给药的方法也可能比多次给药疗效提髙，但与氨基糖昔类抗菌药物相比，其毒性的浓度依赖型更加显著。如左氧氟沙星日剂量1次给药与2次给药相比疗效不变,但安全性方而评价诡不明确。故H前除半衰期很氏的药物外尚不提衍U剂虽1次给药。2.3卩■内酰胺类抗菌药物怎样应用才更合理？除第四代头孑包菌索与碳青霉烯类外，大多数卩■内酰胺类抗菌药物属于典型时间依赖型杀菌约物，理论上讲给药间隔短些更好。24h内血药浓度超过致病菌MIC吋间达50%〜60%就已足够，所以应按药物半衰期、血、组织浓度及致病菌MIC等确定给药方案。对半衰期较短的药物一般间隔时间6h或紡比较合适。而有些医院为了方便，将青霉索等药物1LI1次或1U2次给药显然是不合适的，应尽量避免。按照时间依赖型抗菌药物的特点，该类药物的剂量在达到4倍致病菌MIC的血药浓度后，再增加剂量疗效也不会增强。但客观情况是复朵的。有专家认为,我国临床上习惯应用超人剂量青霉素也可能是冇其道理的。体外实验表明，即使是耐药细菌，当药物超高浓度时也可将其杀灭，问题是机体能否耐受这一浓度。（上接第15页）未见好转，休温升高，故将具改为q6h给药，采取优化给药方案后患者炎性指标已有明显好转，患者痰培养示洋葱们克霍尔的氏菌++++,仅特治星敏感。待炎性指标正常3〜4犬后了停药。所以临床上遇到严重感染病例时，除了选择合适的抗菌药物Z外，优化其给药方案也是抗感染治疗非常重要的方面。3.总结根据时间依赖型抗菌药物的药动学特点，高浓度的效果并非强丁•低浓度；而血浓度或组织浓度低于MIC后细菌很快乂重新生长，这类药物上要药效参数指标是血浆和组织屮浓度高于MIC的持续时间。具最伴给药方案是使细菌连续暴露在有效浓度下，采用持续静脉给药或缩矩给药间隔的方法町加强其抗菌效果并减少耐药菌的产生。另外，抗菌药物治疗时也宜密切监测其对患者带来的附加损害并尽量选择相对较安全的药物，以期达到最人的获益风险比。 美国临床药师在合理使用抗菌药物中的作用刘纯(苏州市立医院本部药剂科)今年八月，笔者赴美国英厄姆医疗中心(InghamRcginalMedicalCenter)进行临床药学的学习。现就该医院临床药师在药学服务屮如何保证抗菌药物的合理性使用作一介绍。1・抗菌药物管理委员会(AntibioticStewardshipSubcommittee^ASS)主要成员由临床医生、药师、护理人员等组成。主要负责更院抗菌药物的管理，共同监督用药的全部过程。该委员会每月召开一次例会，根据临床反馈结果，讨论并制定有关抗菌药物的使用条例和制度。该委员会每年统计并及时更新医院的病原菌谱，为抗菌药物的合理使用提供依据和参考。2.药物申请(MedicationPermission)对于贵璽或易导致细菌产生耐药性的抗菌药物，必须得到ASS的许可才能使用。因此药师严格审查医嘱上抗菌药物的使用者是否具冇权限。否则药师只调配首剂量，有权拒绝调配下一个剂量。如果药师未接到抗菌药物同意使用的通知，药师往往会提醒庚生及时向ASS提出使用申请。3•细菌培养和药敏试验(CultureandSensitivityDate)医院80%的住院病人在使用抗菌药物Z前都要进行细菌培养和药敏试验，而临床药师的职责就是根据这些实验室的结果，对抗菌药物的选择作出解释和核对更正工作，例如Zyvox(利奈哇胺)在治疗医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)和庚疗相关性肺炎(HCAP)时，若72小时培养结果显阴性，临床药师有权中止该药物的继续使用。4.治疗替代物(TherapeuticSubstitution)该医院设立药学治疗委员会(Pharmacy&TherapeuticsCommittee,PTC),其作用同屮国的药事委员会相类似。因此医院使用的全部药品主要通过该委员会的成员讨论投票决定。而对于具冇同等治疗作用的药品，委员会进行评价,然后选出效价比最高的药品整理归类，供该医院的医生选用，叫做处方集(formulary)o如果医牛开了处方集以外的药物,临床药师就会及时联系处方医生，建议他选用处方集内效用相似的药物，即治疗替代物。通常药师的建议会被医牛采纳。但有时医生会拒绝商师的提议，药师为尊重医生意见起见，按照原医嘱调配非处方集药物，但同时盂要填写一张非处方集药物使用登记单交给药剂科负责人，由他定期向ASSVI「报。同时ASS也制定了各类抗菌药物选用治疗替代物的指导原则。如氟嗤诺酮类药物:假设医嘱上为Avelox(莫西沙星),400mg,qd静脉或口服给药，药师可以根据病人病情建议医牛改为价格相对经济的Lcvaquin(左氧緘沙星)750mg,qd静脉或口服给药。另外,肌酹清除率(CrCl)也是一项重要指标，如果病人的CrCl在20〜50ml/min,那么Lcvaquin的使用频率就要调整为q48ho通过选择治疗替代物，减轻了患者的用药负担，同时也减少了卫生资源的浪费。5•抗菌药物使用时限(TimeLimitedMedicationOrders)为了防止抗菌药物产生耐药性，一般除了抗真菌药物可以连续使用不超过21天Z外，其它抗感染药物不得连续使用超过14天。药师通 过市査病人的病程录和用药悄况，如來发现药物使用超过时限，药师就要在病历里留下备忘便条以捉醒医牛。6•调整用药情况(OrderModification)在美国医院，由于临床药学发展趋于成熟,各项政策与制度赋了了药师很多权利，如有权修改医嘱，包括修改药物的剂量、给药途径和给药间隔等。他们每天打印出所有正在静脉输注抗菌药物的患者名单，然后对这些静脉治疗评价是否合理和必要。药师往往花上很长时间查阅患者治疗过程的相关细节，包括感染部位、微生物实验结果等，然后评估患者目前情况是否符合可以改静脉为口服的标准(标准由ASS制定，包括患者病情是否稳定、消化功能是否正常、静脉治疗是否比口服有明显治疗优势等)。最后药师会与处方医生见而或通过电话联系或超纸条在病历里而，向他提出治疗方案作出变化的建议。在有些情况下，根据ASS事先通过的抗菌药物使用协议，药师有权在医嘱上将某些特定药物直接由静脉给药改成口服，并且不需要经过医生的许可。这一方面是保证疗效的前提下考虑用药的安全和便捷，另一方面也是为医院和个人节省医疗费用。7•围手术期用药(AntibioticsforSurgicalInfectionProphylaxis)抗菌药物一般在术前1小时给药，如果手术时间延长，从首剂量给药时间算起，超过1小时，就耍给予笫二剂量；超过4小时，则要追加第三剂量。所有抗菌药物的预防给药，都进行详细记录，包括用药时间、给药剂量、医牛签名等。术后24小吋，除心脏外科手术外(不超过48小时)，一般不给了抗菌药物的治疗，如果医牛继续使用该类药物，药师有权了解病人情况，耍求医生说明原因。8•万古霉素和氨基糖昔类药物的监测(MonitortoVancomycin&Aminoglycosides)该医院主要对力古每索和氨基糖卄类药物进行监测。每位使用过这两类抗菌约物的病人,都有一张跟踪记录表。表格里记录了病人的基本情况,药师根据CrCl和体重计算出病人所需的经验用药量，做到个体化给药。同时他们每大翻阅病历、查看数据库，将患者的用药情况、实验室结果、护理记录、病情发展等等一一填写在该表格上面，通过药动学软件不断调整药物的剂量。若在观察和记录过程中间，与医主的诊疗意见有分歧的，药师会及时和医生进行沟通。在美国，抗菌药物Z所以能够真止做到合理有效安全的使用，主耍基于以下几个原因：第一医院里包括临床药师制度在内的各项制度都比较健全和规范；笫二医务人员都很重视和热爱自己的职业，他们对待病人一丝不苟，如同亲人；第三临床医生和药师之间能够做到相互信任和尊重，协作愉快。以上这些，都是我们在工作中值得借鉴和学习的地方。而对于临床药师来说，我们在感慨美国约师权利Z多的同时，也应该注重自身业务水平的提高和临床实践经验的积累，这样才能在合理使用抗菌药物的工作屮发挥更人的作用。味知识问答标准答案:2.D3・B 新型降糖药物■二肽基肽酶IV(DDP-IV)抑制剂王玉(苏州市立医院北区药剂科)胰高血糖索肽-I(GLP-I)是一种在食物营养物质刺激卜「市肠道L细胞分泌的肠促胰岛索(incretin),具有葡萄糖依赖性促胰岛素分泌的作用，可通过促进卩细胞的胰岛索分泌、抑制a细胞分泌胰高血糖素、延缓胃排空及抑制食欲等多个途径参与机体血糖稳态调节。但内源性GLP-I半衰期极短，迅速被二肽基肽酶IV(DDP-4)裂解失活，不能达到2型糖尿病的治疗浓度。二肽基肽酶IV(DDP-IV)抑制剂可选择性抑制DDP-IV的活性，阻止内源性GLP-1的裂解，延长其半衰期，提高GLP-1的血浆水平,从而发挥其降糖作用。西格列汀(Sitagliptin)、维格列汀(Vildagliptin)、沙格列汀(Saxagliptin)是目前研究最为深入并已应用于临床的DDP-IV抑制剂。口前，已有人量随机对照研究证实，2型糖尿病(T2DM)患者口服DDP-IV抑制剂可有效的控制血糖、降低糖化血红蛋白(HbA】c)、空腹血糖(FPG)、餐后血糖(PPG),改善胰岛|3细胞和a细胞功能，且不良反应发牛率低，安全性和耐受性与安慰剂组相似，且不增加体重，极少出现低血糖。和其他降糖药相比，DDP-1V抑制剂具有以卜•独特的优点：其依赖于葡萄糖发挥降糖作用，只冇高血糖时，DDP-4抑制剂才会发挥作丿山具有胰岛保护功能，可延缓胰岛卩细胞衰竭和糖尿病的进展;抑制a细胞分泌胰高血糖素,改善胰岛功能的紊乱；可冇效的降低血糖的三人指标:HbAlc、FPG、PPG；可以和多种降糖药物联用,且不增加低血糖的发生率；不增加体重，减少心血管危险因素；可以口服，而且只要每天服一次，不必注射，老年人的耐受性好、依从性高。用于2型糖尿病治疗吋，DDP・IV抑制剂可在T2DM控制饮食和增加运动的基础上单独应用，也可以在二甲双呱及/或格列酮类胰岛索增敏剂降糖作用不够时联合应用。能否与胰岛素或其他药物同用，目前正在研究屮。DDP-W抑制剂的副作用有上呼吸道感染、咽痛及腹泻。目前尚未发现严重副作用，FDA认为此药还是比较安全的。总的来看，DDP-IV抑制剂作用机制独特，它作为一种新型降糖药,可提高GIP和GLP・1的浓度，改善葡萄糖耐受性及胰岛索应答水平,同时安全性好、不会发生严重低血糖，不増加体重，能改善胰岛卩细胞的功能，因此是一类比较好的降血糖药。为然DDP-Ir抑制剂的长期疗效和安全性，以及对2型糖尿病预后的改善作用，还有待于更多长期的临床实验数据的证实。;英语小贴示19・■•■・■•Ciprofloxactinisgenerallywelltolerated.Themostfrequentlyreportedadversereactionsare:nausea，diarrhea,vomiting,dyspepsia,abdominapain,headache,restlessness^rash,dizzinessandpruritus.环丙沙星一般耐受良好。最常报道的副作用有：恶心、腹泻、呕吐、消化不良、腹痛、头痛、不安、皮疹、头晕及瘙痒。 孕期营养及相关用药翁小红(苏州市立医院本部药剂科)大家都知道，对于准妈妈來说孕期营养非常重要，孕妇缺乏营养会影响胎儿的发育。那么，是不是营养越多对胎儿就越有利呢？我们药物咨询室经常会碰到这类的咨询问题，具屮最常见的是关于微量元素和维生素的摄入，下而我们就来看看我国营养学会的推荐量和我院的一些相关药品。1.孕期微量元素的需要与参考摄入量L1矿物质钙：与非孕相比，在雌激索作用下，妊娠期钙吸收率增加，以保障胎儿获得充足的钙。胎盘对钙的转运是主动的逆浓度差进行，其过程涉及到维牛素D及其依赖的钙结合蛋口的作用。营养调查显示，我国孕期妇女膳食钙的实际摄入量约500〜800mg/do研究显示，孕期钙的补充可降低母休高血压、妊高症和先兆子痫的危险。而孕期钙供给不足，述对影响母体的骨密度。屮国营养学会对孕屮期妇女钙的推荐摄入量(RNI)为1000mg/d，孕晚期为1200mg/d,可耐受最高摄入量(UL)为2000mg/do过多钙摄入町能导致孕妇便秘，也对能影响其他营养索的吸收。铁：在许多国家，孕妇贫血仍然是一个常见的疾病，孕期铁的缺乏与婴儿早产和低出生体重有关。孕期妇女每FI平均需储备铁3.57mgo孕30〜34周，铁的需要达到高峰，即每犬需耍7mg铁。在孕后期小肠对铁的吸收从10%增加到50%o我国推荐孕妇铁适宜摄入量(AI)为25mg/d,UL值为60mg/d。锌：胎儿与母体血浆锌的比值约为1.5,母体和胎儿Z间锌的转运是逆浓度差的主动转运，在孕末期母体经胎盘转运至胎儿的锌约为0.6〜0.8mg/do母体摄入充足的锌町促进胎儿的牛长发育和预防先天性畸形。我国推荐非孕妇女膳食锌RNI为11.5mg/d,孕屮后期为16.5mg/d,UL值为35mg/do铁剂补充＞30mg/d可能干扰锌的吸收，故建议妊娠期间治疗缺铁性贫血的孕妇同时补充锌15mg/do1.2维生素维生素A：有文献报道母体维生素A营养状况低下与贫困人群屮的早产、宫内发冇迟缓及婴儿低出牛体重有关。而孕早期过量摄入川于治疗严重囊性座疮的异维甲酸，可导致自发性流产和新生儿先天性缺陷，包括屮枢神经系统畸形，颅面部和心血管崎形。大剂量的维生素A也导致类似的缺陷。我国推荐孕中、晚期维生素A的RNI为900pg/d(3000IU),UL值为2400gg/d(8000IU)o维生素D：孕期维生素D缺乏可导致母体和出生的了代钙代谢紊乱，包括新生儿低钙血症、手足抽搐、婴儿牙釉质发育不良以及母体骨质软化症。我国推荐孕期维牛索D的RNI为lO^ig/d(400IU),UL值为20pg/d(800IU)o维牛索e：rh于维牛索e对细胞膜，尤具是对红细胞膜上长链多不饱和脂肪酸稳定性的保护作用，孕期维生素E的补充町能对预防新生儿溶血产牛有益的影响。我国推荐孕期维牛索E的参考摄入量为14mg/d,未见维牛索E过量摄入致屮毒的报道。B族维牛索:我国推荐孕期维牛索B］的RNI为L5mg/d,维牛索B2的RNI为1.7mg/d,维生素B6的AI为1.9mg/d,叶酸的RNI为600pg/d。叶酸摄入不足对妊娠结局的影响包括出牛•低体重、胎盘早剥和神经管崎形，在发展屮国家还 有常见的孕妇巨细胞性贫血。按胚胎组织分化,受精卵植入子宫的第16天脊索管形成，18天脊索管、神经板发冇，19〜20天神经沟、神经褶形成，21〜22天神经沟闭合成神经管。因此，叶酸的补充需从计划怀孕或可能怀孕而开始。食物中叶酸的生物利用率仅为补充剂的50%,因此补充400gg/d更为有效。1.常用含微量元素的药物目前我院也有一些含有维生素类、矿物质等微量元索的药物，见表。孕期讲究营养均衡，适虽的补充很重要，在需要给了营养补充剂的同吋还要考虑其它方而的摄入，像孕妇饮食、孕妇奶粉等，目前市场上销售的孕妇奶粉绝大多数都强化了微量元索和维牛素，如一起摄入应注意补充的总量。表：含微量元素的药物一览表通用名商品名成份铁剂多糖铁复合物胶囊力蜚能每粒胶囊含元素饿150mg琥珀酸亚铁片速力菲每片含琥珀酸亚铁0.1克钙剂碳酸钙D3咀嚼片钙尔奇D每片含碳酸钙1.5克（相当于钙600亳克）,维生素D3125国际单位。维D钙咀嚼片迪巧每片含碳酸钙0.75克（相当于钙300毫克）,维生素D3100国际单位牡蛎碳酸钙咀嚼片盖天力每片含牡蛎碳酸钙按钙计150亳克酷酸钙颗粒金丐每包含酷酸钙0.2克（相当钙50.7亳克）维生索类复合维生素冲爱乐维12种维生素加7种矿物质和微量元素,每片含Va4,000IU,VD35OOIU,VE15mg,叶酸0.8mg,钙0.125g,铁60mg,锌7.5mg等多维元素片（29）善存含30种维生素和矿物质,每片含Va5,000IU,VD3400IU,VE30mg,叶酸0.4mg,钙0.162g,铁18mg,锌15mg等维生素E胶丸來益每粒含维生素E（天然型）100毫克叶酸片每片含叶酸0.4亳克用爲客询——个例摘要药物咨询室（苏州市立医院本部）1.一孕妇咨询医牛开了爱乐维（复合维牛索片）和迪巧（维D钙咀嚼片），可以同时服用吗?答疑：不宜同时服用。因为爱乐维说明帖中指出不可同时服用其他含维生素A和/或维生素D的药物。其药片屮含有维生素D3（500国际单位），已满足了孕妇的用量而迪巧屮也含有维生素62.一患者长期服用氯氮平，现因妇科炎症，医生嘱其使用克拉泻素，卅询能否同时服用？答疑：不宜同时服用。因为氯氮平与人环内酯类抗菌药物合用可使血浆氯氮平浓度显著升高,并有报道诱发癫痫发作。建议找医生更换抗菌药物。3.—护士咨询哺乳期妇女服用华法林能否继续哺乳？答疑：华法林在乳汁中分泌很少，对婴儿影响小，因此建议服用华法林的同时可以哺乳。 DO中成药方解：神经科用药（之三）8.天麻杜仲丸【组成】天麻.羌活、独活、篥本、中成药方解：神经科用药（之三）陆霄鹤金蕾（苏州市立医院东区药剂科）陆霄鹤金蕾（苏州市立医院东区药剂科）【注意】凡病人见津液衰少，血虚.阴虚杜仲、制草乌.制附了.等须慎用。川牛膝、懈寄生.当归、10.乌灵胶囊地黄.玄参【组成】发酵乌灵菌粉制成的胶囊【方解】方中犬麻功損息风止痉；杜仲【方解】“乌灵菌^属于子囊菌科，炭角菌善补肝肾，强筋骨,二者共为方中之君药。屈,主耍成分有植物活性物质.氨基酸.多糖、臣以附子、制草乌、藁本、羌活.独活等祛无机元素、维生素、核昔类等,具有“补心神、风止痛药;用川牛膝、懈寄生以补肝肾、强治失眠'‘等药用价值。屮医主治心肾不交证。所筋骨；当归养血活血。佐以地黄、玄参，既谓“心肾不交=具临床表现主要有两个方面：补川半之阴，乂清热凉血，可防附子、草乌、为心悸易惊，心烦，失眠多梦，口舌牛疮；二芜活.独活、藁本等药温燥太过而伤阴。诸为头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，潮热盗汗，梦药合川，共奏散风活血，舒筋止痛之功。遗,小便短赤，脉细数。【功用】散风活血，舒筋止痛。【功用】补肾健脑，养心安神。【主治运用】用于中风引起的筋脉掣病,【主治运用】适用于神经衰弱及疲劳综合肢体麻木，行走不便，峻腿酸痛，头痛头昏等。征;可捉高机休免疫功能，改善术后、产后及【注意】孕妇及过敏体质者慎川。肿瘤化疗引起的体虚；失血性贫血及月经不调、9-全天麻胶囊更年期综介征等。【纽成】大麻经加工成细粉制成的胶囊11.天王补心丸【组成】地黄.玄参.麦冬.天冬、当归、【方解】天麻U•平，润而不燥，主入肝经。丹参、党参*茯苓、酸枣仁、五味子、石菖蒲、具息风止痉，平肝潜阳，祛风通络Z功效。长远志、柏了仁、枯梗、甘草、朱砂于平肝息风，凡肝风内动、头H眩晕Z症，不【方解】本方出口明洪基所撰《摄生总耍》。论虚实，均为要药。现代药理研究证实，天麻本方重用生地，为君，“取其卜•入足少阴以滋水,能抑制血管运动屮枢，调节周围血管的舒缩,主水盛可以伏火=且其入血分以养血，血不燥町促使血流动力学得到改善，具有镇痛、镇静、则津自润；玄参.麦冬、犬冬均为甘寒滋润之抗惊厥以及降血压作用。此方采用超低温破壁品，可清气分之火；当归.丹参可补血养血;冷链技术和超音速气流对撞.超微新技术工艺党参、茯苓益气宁心；枣仁、五味子酸以收敛将天麻加丄成细粉，町减少药材浪费，便J：人心气而安心神；石菖蒲、远志、柏子仁养心安体吸收，制成胶囊剂方便使用。神。以上均为补心气.宁心安神而设，一补阴【主治运川】川于肝阳上亢导致的头痛眩血不足Z木，二治虚烦少寐之标，为臣为佐,晕,肢体麻木,小儿惊风，癫痫抽搐等症状。标本同治。方用桔梗，町载诸药上行入心；II 药食同源话芫荽朱莉红（苏州市立医院本部药剂科）芫荽俗名香菜，乂名香荽，胡荽，是伞形科植物芫荽的全草。1・芫荽的食用芫荽最大的特点是芳香独特，具嫩苗入菜,茎嫩叶鲜，多作调料和菜肴的点缀使用，芫荽也可作为色拉拼盘中常见的一种色香味俱佳的配料。凡点食牛、羊、猪肉及鱼、虾、蟹等，适量放入芫荽，能祛除肉类的腥膻，使Z芳香味美，增强食欲。2・芫荽的药用芫荽以全草入药，作为治病良药，己有悠久的历史。在古代，芫荽常用于透发小儿麻疹,用鲜芫荽煮汤熏洗，或讣病人熏吸可使麻疹顺利透发。芫荽熏洗对痔疮或脱肛也有一定的疗效，这与它能促进外周血液循环有关。《本草纲目》记载，芫荽性温，味辛，功能透发麻疹、风疹，利大小肠，止头痛，通心窍。有促进血液循环、健胃、驱风解毒、利尿和改善心肌的收缩功能。中医认为,芫荽有温中健胃的作用,脾胃虚寒的人适当吃点芫荽，能起到温胃散寒，助消化，缓解胃部冷痛作川。芫荽还有促产妇泌乳、预防感冒及治疗风寒感冒的作用。芫荽全草汁液还具有抑制体内铅的积累和肾脏铅中毒的功效。因此，食用芫荽可预防铅6草调和诸药，共为使药。【功用】滋阴养血，补心安神。【主治运用】适用于心阴不足所引起的心悸健忘、失眠多梦、大便干燥等，症见五心烦中毒,并对铅中毒患者的治疗也有一定的医疗保健作川。3•芫荽的主要成分芫荽富含蛋口质、维牛索C、胡萝卜素、芸香昔、挥发油和苹果酸钾，以及钙、磷、铁、钾等微量元素。其中蛋白质、维生素C、钙、磷等都比大白菜、油菜等含量高。胡萝卜素和铁的含量也是绿叶蔬菜中的佼佼者。芫荽的香气来自于所含的挥发汕和苹果酸钾。其挥发汕能促进唾液分泌，增加胃液的分泌量并加速胃肠的蠕动，能增加胆汁的分泌及增进食欲等。芫荽还含有雌二醇、雌三醇，这两种激索可调整女性激索水平，促进排卵。4•食用芫荽的注意事项4」容易患感冒的人，应该避免食用芫荽。因为这类人常有不同程度的气虚，而芫荽味辛能散，多食或久食，会耗气、损精神，进而引发或加重气虚，导致感冒更加频繁。4.2气短懒言，多汗、乏力、倦怠、食欲不振等气虚症状明显者，最好少吃或不吃芫荽。4.3产后、病后初愈的患者也常常存在一定程度的气虚，因此也避免食川。4.4有口臭、狐臭、严重關齿、胃溃疡、皮肤瘙痒者不宜食用芫荽。热、盗汗、脉细数、舌质红等。【注意】1本方用朱砂作药丸包衣，不宜长期服用。2脾胃虚寒者不宜服用。3糖尿病患者慎川。 我院2011年药品不良反应工作总结药品不良反应监测小组（苏州市立医院本部）2011年1〜12月我院收集有效的药品不良反应（ADR）报告表并在线呈报省药品不良反应监测中心共332例,其中包括110例严重的、新的ADR（占总数的33.13%）；其中涉及ADR的药品有124种。各类药物不良反应发生率以及不同类别抗菌药物不良反应发生率详见图1和图2o图1：各类药物不良反应发生率其他图2：不同类别抗菌药物不良反应发生率心血管药ADR报告表涵盖各个病区的医生、护士以及门急诊医牛、护士和其他人员的报告。2011年我院ADR监测工作开展情况良好，申报ADR病例数以及新的严重的病例数在苏州市不良反应监测机构中排名分别是笫一•位和第二位。临床医务人员提交ADR报告单的质量与去年相比较冇明显提高，填写缺项的报告单比去年有-所减少。病区提交的ADR报告单不仅项冃齐全而月•对ADR的发生以及治疗等描写详实，值得学习。尽管我院的ADRT作开展顺利，但还是有—•些值得关注的问题，1.哪些ADR应该上报不清楚。长期以来,临床一直认为只有当药品出现了说明书中没有记载的ADR时才能上报，这种概念是错误的。我国最新颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》中明确指出“药品生产、经营企业和医疗机构获知或者发现可能与川药有关的不良反应，应当通过国家药品不良反应监测信息网络报告"，也就是说如果出现了疑似不良反应的病例就应该上报。2.缺乏对严重的ADR的认识。严重ADR是指是指因使用约品引起以下损害情形Z—的反应：1）导致死亡；2）危及牛命；3）致癌、致畸、致岀牛缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致具他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。临床上有时会遇到药物引起的肝损、血小板降低以及抗菌约物引起的伪膜性肠炎等，出现这种情况只要是导致患者住院时间延长都应该属于严重ADR的范畴，而且应于发现或者获知ZFI起15日内报告。1.应当关注群体不良事件的发生。今年儿 科就曾发牛过阿奇霉索导致数名小孩出现比较严重的尊麻疹。儿科医生及时通知了药剂科，药剂科立即采取了暂停该药使丿IJ的相应措施。《药品不良反应报告和监测管理办法》中指出“医疗机构发现药品群体不此事件后应当积极救治患者，迅速开展临床调查，分析事件发主的原因，必耍时可采取暂停药品的使用等紧急措施。”但是事后由于提交的ADR报告项目缺失等原因，最终无法在线呈报。1.病区报告ADR少。据不完全调查统计每一个病区几乎每天都会有ADR发生，轻者为皮疹、静脉炎，重者为上述的肝损、血液系统疾病等。笔者在随意的一次病史检查中就曾发现患者由于使用了夫西地酸钠而出现了胆红素升高。然而这些事件药剂科从耒接到过相关报告。患者在住院期间如果发生了ADR应更容易被发现，且医务人员能够及时采取措施进行救治。因此病区发生的ADR与门诊和比较信息蜃全（包括患者的详细资料以及ADR发住的过程等），更具有价值。药剂科衷心希望病区能够提交更多的有价值的ADR报告。总之，笏品不良反应监测工作是每一位医务人员应该高度重视和认真对待的一项丄作，这对我们提高医疗质量、减少药害事件发生具有重要的意义。头胞瞠厉引起严重血小板减少1例陈芳（苏州市立医院东区药剂科）患者，女，78岁，体重45kg0因“急性胰腺炎”入院,入院时血常规（Rt）示:血小板（PLT）171x109/Lo了抗感染、制酸、抑制胰腺分泌、营养支持等治疗。住院笫4犬无诱因出现黑便3次,查血Rt示PLT10x109/L,WBC6.2x109/Lo急查弥散性血管内凝血（DIC）指标正常，追问既往相关病史，参考药物说明书后停川头抱哇月亏，其余治疗药物不变。予重组人白介素・2升血小板、卡络磺钠止血，静脉注射人免疫球蛋白等治疗后血小板明显回升，5天后复查血Rt示PLT107xl0°/L,停用重组人白介素・2。2周后再复査血Rt示PLT179x109/L,IB院。由此怀疑是头抱岬府引起血小板减少。讨论:头抱哇浙是半合成的第3代头殖菌素,它的不良反应除产生过嫩、腹泻、恶心、呕叶、血清氨基转移酶轻度升高、门细胞减少、药物热等头孔1菌索所共有的不良反应外，还可引起剧烈头痛、血栓性静脉炎、溶血性贫血、过敏性休克等严重不良反应。引起这样严重的血小板减少实属罕见，提醒临床工作者在使川该药时要高度重视。 希审管鰹我院2007-2010年麻醉药品使用情况分析李曦（苏州市立医院东区）麻醉药品是一类特殊的药品，连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。为了了解我院麻醉药品的应用合理性，对2007年至2010年麻醉药品应用情况进行了统计分析。1•资料与方法资料来源于我院信息网提供的2007-2010年麻醉药品应用数据。包括药品名称、规格、数量、剂型、销售金额等。限定F1剂量（DDD）以2005年版《屮华人民共和国药典临床用药须定口剂最（DDD）和药品说明书规定的成人平均LI剂最。用药频度（DDDs）=药物消耗最/相应药物的DDD值。2.结果我院常用麻醉药品有11种,包括注射剂4种，口服制剂6种,夕卜用贴剂1种。2007-2010年各年度麻醉药品销售数量及金额统计、麻醉药品销售金额占总药品金额比见表1；各年度麻醉药品用量、DDDs排序见表2。知》、第16版《新编药物学》和WHO推荐的限表1：2007・2010年麻醉药品占比项目2007年2008年2009年2010年药品总销售金额（万元）~13563.6615347.7720311.6221535.07麻醉销售金额（万元）53.5958.5867.73104.9麻醉药品金额占比（％）0.390.380.330.48表2：2007-2010年医院麻醉药品DDDs统计药品名称DDD2007DDDs排序2008DDDs排序2009DDDs排序2010DDDs排序哌替旋注射液440mg72766059788108369芬太尼注射液0」mg18312184732446230204吗啡注射液30mg16433122551521514746布桂嗪注射液200mg5369400104951172111硫酸吗啡缓释片60mg1001315773180491117261盐酸吗啡片60mg12744135142320331853芬太尼透皮贴l・2mg6397112761239718005阿桔片3片916587971525614667可待因片90nig38210233101196810898布桂嗪片90mg54288528990982410拜考酮控释片40mg0112283218314562323•讨论年自我院挂牌了市肿瘤治疗小心后，麻醉药品3.1由表1可见，我院2007年至2009年麻消耗量有了明显增长，金额比捉升较快。醉药品销售金额随总药品销售金额的增加而增3.2吗啡加，但各年度麻醉药品销售金额比逐年下降，说明我院对麻醉药晶管理严格，控制较好。二十世纪90年代卫生部在全国大力推动贯彻WHO（世界卫生组织）《癌症三阶梯镇痛方案》,WHO重点推荐吗啡，作为癌症患者疼痛治疗的代表药甜。从表2中可以看出我院吗啡用屋历年来始终是排在第一位，但注射剂由于使用不便逐年下降，而口服片剂、缓释片由于服为了体现让癌疼患者合理足量方便获得和使用药方便，逐年增加。特别是硫酸吗啡缓释片释麻醉镇痛药品，以提高患者的生活质虽，2010药曲线平稳，峰谷比值低,每12小时口服1次, 可有效控制疼痛，且成瘾性小于注射剂，适当服用可避免产生精神或身体依赖性。90%以上的屮重度癌症疼痛患者可消除疼痛。但是处方分析发现个别医生不能合理使用，出现1FI3次的用法，应引起临床注意。为达到满意的止痛效果，正确的方法是增加剂量而非缩矩给药间隔，特别是由于患者存在个体差界，用药剂量需要个体化，用药频度控制在1U2次。3.3芬太尼芬太尼为强效麻醉镇痛药，血浆半衰期短、不良反应少，适合于麻醉前中后的镇静与镇痛,是目前复合全麻屮常用药物。芬太尼注射剂的DDDs从2007年的第2位下降到2010年笫4位,但透皮贴剂从2004年的第7位上升至2010年的第5位。芬太尼贴剂剂型独特，使用方便，没有胃肠道反应，止痛效果良好，特别适用于进食困难，严重恶心或便秘的癌痛患者，维持时间长达72h,成瘾性小，且不良反应率较低，是较理想的癌症止痛药物之一。3.4盐酸疑考酮疑考酮是国际麻醉药管制委员会（INCB）新列入的主要站种之一，是纯阿片类激动剂，作用机制与吗啡相同，但效力是吗啡的2倍，且口服生物利用度高于吗啡，长期用药无蓄积,其代谢产物无明显活性，其控禅制剂具有使用方便，患者依从性好，释放无峰谷现象的特点,更符合WHO三阶梯止痛方案提倡的按时给药的原则，故我院口2008年引入盐酸疑考酮控释片以来，它的DDDs排序一直靠前在2〜3位。3.5哌替噪哌替噪注射液长期以来广泛用于临床治疗各种疼痛，但由于其代谢产物去甲哌替喘的消除半衰期长，长期使川易蓄积屮毒，对神经系统和肾脏具有毒性作用。此外采用肌肉注射给药可引起局部发炎，反复使用可造成肌肉组织重度纤维化故不宜用于慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛的治疗。但因其起效快，价格便宜，处方分析提示哌替喘主要用于短吋的急性疼痛，如各种结石、肾绞痛、外伤及术后止痛，上述原因导致我院哌替唳用量排序逐年下降，维持在一个较低水平。3.6其他麻醉药品可待因为阿片类药物，具有镇咳镇痛和镇静作用，其镇痛作用仅为吗啡的1/12〜1/7。因其镇咳作用起效快，可肓接抑制延脑的咳嗽屮枢而产牛较强的镇咳作用，多用于无痰干咳；布桂嗪为速效锁痛药，氛痛作用为吗啡的1/3,对皮肤、黏膜和运动器官（包括关节、肌肉、肌腱等）的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差故临床用量较少，DDDs排序居最示；阿桔片为复方制剂，含有桔梗粉、阿片粉、硫酸钾粉。其屮阿片粉的作用仅为无水吗啡的1/10,桔梗粉具有通肺、利咽、祛痰、排脓作用，阿桔片常用于镇咳、祛痰，故每年用量较少。综上所述，我院麻醉药站的使用基本符合《癌痛三阶梯止痛方案》和《麻醉药品临床应用指导原则》。此外在这次调杳屮，发现对缓控释片的用法存在不合理现象，对麻醉药品的不良反应重视不够。为保证麻醉药品的正确使川和安全有效，必须对医护人员不断加强相关麻醉约品的用药知识、法律、法规培训和督导，临床药师要积极发挥约学专业优势，紧密协同临床医疗团队，为患者提供个体化药学服务，全面提高麻醉药品的安全合理使用。 处荡虞督门诊抗菌药物处方专项检查结果分析陈久艳（苏州市立医院本部药剂科）根据卫牛部《抗菌药物临床应川指导原则》和卫牛部办公厅《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，做好抗菌药物临床应用专项整治活动的方案精神要求，我院开展合理应川抗菌药物专项检査，现将2011年7〜9刀份门诊抗菌药物处方检查结果报告如H：1.抗菌药物应用情况统计：共抽取门、急诊处方9171张，其屮抗菌药物处方2329张占总处方数的25.40%,静脉用药处方数1025张,占总处方数的11.18%,详见表1：表1：抗菌药物应用情况统计静脉用药处方数抗菌药物处方数一联抗菌药物处方数一联抗菌药物处方数三联或三联以上抗菌药物处方数102511.18%232925.40%191620.89%2913.17%20.02%2.抗菌药物不合理使用分析：根据今年新3.1.2临床诊断支气管炎：均用三代头抱（头出台的《抗菌约物临床应用管理办法》以及以往的政策法规制定了抗菌药物不合理使用情况分析表。统计结果显示合理用药占84.54%（1969）张，不合理用药15.46%（360）张。不合理的用药情况见表2：表2：抗菌药物不合理使用情况分析分析项目数量比例门诊二联抗菌约物合丿IJ至少一联为限制级1321.44%门诊使川特殊级抗菌药物951.04%川药级别过高490.53%疾病诊断与用药不符（适应症与遴选药品不适宜的）380.23%急诊使用特殊级抗菌药物超过一沢且超权限210.03%川法、川量的不适宜110.03%门诊、急诊处方祁吊，特殊原因延长用量未注明原因30.03%门诊超权限使用特殊级抗菌药物30.03%无适应症使用抗菌药物30.41%诊断描述不清30.12%重复给药的20.02%3•讨论：3」门诊用药级别过高集中表现在：3.1.1人流术后预防感染用抗菌药物使用三代头孑包（头孑包地尼分散片）每天三次，每次一片口服，且均超过三天用量。合理的用法应选用一代头他，不超过三天用量。砲地尼分散片）每口三次，每次一片口服。分析：急性支气管炎以病壽感染多见，多数病例为H限性。以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。极少数病例可山致病菌引起，此吋可给予抗菌药物。3.1.3诊断为肾结石、急性肾炎、膀胱炎都用到特殊级抗菌药物：头抱克衍、头砲美哩。分析：急性单纯性膀胱炎，90%〜95%以上是由人肠杆菌或腐住葡萄球菌引起，可选用短疗程（3天）疗法。复方新诺切2片，每日2次；或阿莫西林0.5g,每日4次;或氧氟沙星0.2g,每H2次，均连续口服3天。3.2.急诊用药级别过高表现在：3.2.1发热待查、支气管炎、上呼吸道感染、额部外伤、急性胃肠炎等均用特殊级抗菌药物头砲啤衍钠每口二次，每次2g静滴或头砲克炳分散片每LI二次，每次二片口服。3.2.2急性扁桃体炎、腹痛等用到特殊级抗菌药物四代头他（硫酸头施匹罗）2g,每日一次，静滴。3.3疾病诊断与用药不符。如：诊断为糖筛查使用头他咲辛酯片；诊断为乳腺恶性肿瘤使用头也地尼分散片；诊断为内分泌失调使用奥硝岬胶囊和阿奇鑼素片；诊断为心律失常、病毒感染、高血压、糖尿病用头他西丁钠、左氧氟沙星静脉滴注等。3.4用法不适宜集中在： 头抱西丁、头也咲辛注射液为时间依赖型抗菌药物，需每6〜8小时给药一次。注射川头抱哌酮舒巴坦钠也是时间依赖型抗菌药物，需每8〜12小时给药一次。医生使用这些药物时,还在每FI—次给药，川法不当。3.5有重复给约的现彖：3.5.1临床诊断：阴道炎。处方为：氟康醴片，红核妇洁洗液，硝酸咪康哇软胶囊，盐酸米诺坏素胶囊，克拉緩素分散片。分析：阴道炎是妇科常见病，根据病因不同可分为细菌性阴道炎、真菌性阴道炎、原虫性阴道炎等。与细菌性阴道炎发牛有关的微定物主要有阴道加德纳菌、厌氧革兰氏阴性菌以及牛殖道人型支原体等；真菌性阴道炎由念珠菌感染所致；原虫性阴道炎主要有滴虫性阴道炎与阿米巴性阴道炎。临床诊断阴道炎无法判断患者是单一还是混合感染。氟康哇片和硝酸咪康岬软胶囊用于真菌性阴道炎，克拉得素和米诺环素可用于细菌性阴道炎，但二者抗菌谱有重复，一起使用欠妥。3.5.2临床诊断：泌床系统感染。处方为左氧氟沙星胶囊，注射用头他西丁钠，硫酸依替米星注射液，氯化钠注射液。分析：泌尿系统感染通常是指细菌直接侵袭尿路引起的非特界性感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎和丿來道炎。因有时感染难以定位，故町统称泌丿录系统感染或尿路感染，其致病菌绝人多数为苹兰氏阴性菌。左氧氟沙星、头也西丁、依替米星均町川于治疗敏感菌所致的泌尿系统感染，但联合用药须有明确指征，特别是三联使用。如系序贯疗法也应选用相同约物的不同剂型，以增强疗效，降低不良反应。另外头他西丁系时间依赖型H.抗菌后效应（PAE短）的药物，需每6〜8小时给药一次，每日一次给药使用欠妥。3.6无适应症使川抗菌药物表现在：霉菌性阴道炎，处方使川克拉霉素分散片;胃肠功能紊乱，处方使用头抱咲辛酯片；胃肠型感冒，处方使川特殊级抗菌药物头抱美哇。分析：胃肠型感冒主耍是由腺病毒、杯状病毒、流感病毒、冠状病毒等病毒感染引起的。它的治疗与典型感冒基木相同，主要是对症治疗，可根据病情酌情使用抗病毒药物如板蓝根冲剂、双黄连等。如发热可选用退热药，呕吐可用吗叮咻等助消化药,改善食欲,注意补充水分和电解质。这种类型的感冒病人使川抗菌约物治疗是无效的，使用不当反而加重胃肠道症状。如果合并细菌感染应选川黄连素、庆人泻素等，如需止泻可用吸附收敛止泻约思密达,对以吸附肠内毒素及病毒，保护肠黏膜。3.7诊断描述不清或比较含糊的有：功血、月经失调、感冒、不完全肠梗阻、阴道炎等，均无法准确描述出使用抗菌药物的用药指征。1.结论：从以上分析可以看岀本院门诊抗菌药物使川基本合理，但尚存在不足之处。今后要加强学习贯彻卫生部颁发的《抗菌约物临床应川指导原则》、《抗菌药物临床应川管理办法》等，严格抗菌约物合理使用应用管理，定期组织抗菌药物使用情况检查与分析，对使用不合理情况及时干预，逐步提高本院合理使川抗菌药物水平。药剂科定期对抗菌药物的使川悄况进行分析、整理并及时反馈给临床，可促进临床合理使川抗菌药物。 护也1例人胰岛素及其类似物过敏行脱敏疗法的护理体会王丽陈蕾（苏州市立医院本部内分泌科病区）胰岛索在糖丿永病的治疗11•有着不町替代的作用，然而胰岛素过敏是其治疗屮的不良反应之一，对此可进行脱敏治疗。我科收治了1例对重组人胰岛素、人胰岛素类似物（诺和锐30）均过皱的患者，对其进行了脱敏治疗后，使患者的过敏反应明显减轻，血糖控制良好达标出院，现报道如下。1.病例介绍患者，男，47岁，2005年诊断为糖丿亲病,给予口服降糖药物治疗。2009年5月因血糖控制不佳，住院启动胰岛素类似物（诺和锐30）治疗，血糖控制达标后出院。一周前患者每次皮下注射胰岛素后，注射点局部出现皮疹、红晕、硬结，直径5〜6cm,伴瘙痒，持续数小时白行缓解，患者不能耐受，自行停药导致空腹血糖17.0mmol/Lo为了调整血糖，改善胰岛索过敏症状于2009年8月28日入院。既往无药物、食物过敏史。患者入院后查糖化血红蛋白9.2%、抗胰岛素抗体＞20U/ml、肝功能：谷内转氨酶62U/L谷草转氨酶84U/L。鉴于患者口服药物治疗效果差，且伴有肝功能损害，仍考虑胰岛素治疗方案。在住院期间首先给予了诺和灵30R、优泌林70/30不同品牌，不同剂型的胰岛索仍出现上述的过敏症状，根据治疗方案决定行胰岛索脱敏治疗。于2009-9-222009-9-25顺利、安全的进行了为期四犬的人胰岛索类似物（诺和锐30）脱做治疗。使患者的过敏反应明显减轻，血糖控制良好达标。复査抗胰岛素抗体1.72U/ml：肝功能：谷丙转氨酶21U/1,谷草转氨酶55U/1。于2009-9-30出院。1.脱敏治疗及转归文献报道胰岛素脱敏疗法有紧急脱敏和非紧急脱敏两种，本例采川非紧急脱敏。百先我们根据治疗方案和患者的意见选择了优泌林R、优泌林70/30、诺和灵30R、诺和锐30四种胰岛索和生理盐水做皮内对照试验。各剂型胰岛索配成每0.1ml中含0.001U胰岛素（即胰岛素4U加生理盐水400ml）及生理盐水于患者左右前臂掌侧进行皮内试验，各注射点间距离均人于5cm,分别于皮试后10、20、30min测量风团、红晕大小（cm）o皮试结果显示患者对诺和灵R的反应最轻，诺和锐30其次，最后是优泌林70/30、诺和灵30Ro根据皮试结果和治疗方案最终选择诺和锐30进行脱敏治疗。据文献脱敏治疗的药液浓度由低到高分为4组，1号试剂胰岛索4u加牛理盐水400ml；2号试剂胰岛素4u加生理盐水40ml；3号试剂胰岛索4u加牛理盐水3.9ml：4号试剂为胰岛索原液。整个疗程进行4d,第1、2、3d,分别给予1、2、3号皮试液,每隔30min注射0.1m1、0.2ml、0.4ml、0.8ml。1、2、3号试剂均无注射局部不良反应。笫4d给予4号试剂，使用胰岛素注射笔和BD公司5mm和诺和公司6mm一次性笔用针头，剂量分别为2U、4U、6U、8U……直至注射到治疗剂量。脱敏过程屮注射局部症状无明显改善，其至加重，则给予上一次的剂量重新脱敏，延长脱敏间隔时间。笫5d给予诺和锐30皮卜•注射，同时给予抗组胺药抗过頌治疗,每天1次，患者血糖逐渐控制良好，胰岛素注射局部症状明显好转，复查抗胰岛索抗体1.72U/mlo3・护理3」心理护理患者冇注射胰岛索过敏的经历，且脱敏存在一定的风险，成功与否，这些在患者心理都是疑团导致患者产牛紧张、恐 惧的情绪。同时脱敏的过程长，或者出现脱敏的反复，因此要及时疏导患者紧张情绪，同意家属陪伴。充分做好各种抢救约品、物品准备,在皮试、脱破过程中显示出娴熟的操作技术，缓解患者的不良情绪，避免血糖波动。部分患者在心理上存在口我暗示现彖，主观形容过頌症状易被干扰，要转移忠者的注意力，观察患者不自觉行为。避免暗示性语言的询问，主耍通过客观的表现观察患者过敏症状。例如观察硕结或风团的大小，血压、脉搏、血糖的监测等。3.2胰岛素皮试护理皮试液的配制浓度、剂量要准确；皮试注射部位的选择应无红肿、硬结，以便于观察；皮试前选择人静脉建立静脉通路，发生快速过敏时，可立即给予抗过敏药物和抢救药物；分别抽出皮试液编号床边备用，保证lmin之内完成各种皮试液的皮内注射，各注射点相距5cm,以利于观察和对比。准确记录皮试时间，仔细观察测量结果。如患者过敏反应严重，给予相应的急救洁施。3.3脱放过程的护理脱敏为皮下注射，注射部位宜选择腹部，因此处胰岛素吸收最完全,便于观察。各注射点相距3.5cm以上，保证各注射点岀现的风团、硬结互不干扰。严密观察风团、硬结的人小，并用记号笔沿边缘描记，注射点按序标号，便于对比、避让曾注射的部位。胰岛素脱敏过程中，过敏症状应逐渐减轻。如症状不减轻或加重，则仍上一次的剂量浓度重新脱敏。每次注射换川新的一次性注射器，确保注射剂量互不干扰。给予4号试剂时，使用胰岛素注射笔、诺和公司6mm和BD公司5mm—次性笔用针头，以减轻患者的痛苦，两种规格笔川针头注射局部反应没有差异。胰岛索脱敏过程屮，胰岛索的间断注射，使得患者体内的胰岛素水平不断增加，可引起血糖持续卜降，尤具对血糖调节功能脆弱，脱敏过程反复者，耍及早发现低血糖症状。本例从注射4号试剂开始，在每次进行下一剂量注射前检测指血血糖，根据血糖值给了相应处理。因预混胰岛素含有中效胰岛素故脱敏治疗结束后，需要监测血糖36小时。4.讨论口前文献报道普通胰岛索过敏发牛率为10%〜30%,基因重组人胰岛素过敏发生率不足1%,对人胰岛索类似物过敏更是罕见。在过敏患者中，有25%〜50%的患者有其他药物过敏史。胰岛素过験反应可分为全身和局部反应。全身反应发牛在屮断胰岛索治疗后乂重新开始治疗的12d之内，表现为全身尊麻疹、风团，伴瘙痒，严重者有呼吸困难、哮喘、血压下降等，严重者出现过敏性休克。局部反应表现为局部注射部位红肿、瘙痒、皮疹和皮下硬结等,在注射胰岛素后数分钟至数小时出现，可口行消退，下次注射后重复出现，文献报道过敏反应以局部反应居多。胰岛素过敏的原因包括①对动物或人的胰岛素分子本身过敏；②对商品制剂屮的添加成分（如鱼精蛋口）过敏。为了明确过敏反应的原因，帮助患者选择合适的胰岛素种类，根据治疗方案进行皮内试验。皮试作为变态反应学的常用方法，在临丿木用于比佼各种胰岛素过傲程度，具有可行性和相当程度的可靠性。对于那些胰岛索过敏而乂必须使川胰岛索的患者，只有进行胰岛素脱敏，才能使治疗更好地进行 靶向药一赫赛汀配置要求吴敏（苏州市立医院东区肿瘤内科）近年來，随看分子牛物学技术的捉高和从细胞受体和增殖调控的分子水平对肿瘤发病机制的进一步认识，开始了针对细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗，人们称之为“靶向治疗针对HER・2基因的肥向治疗药曲妥珠单抗一赫赛汀是第一个用于临床的人源化单克隆抗体，其作用机制是与HER・2受体结合后特杲的抑制肿瘤细胞的增殖，阻断肿瘤细胞的信号传递。HER・2过表达的乳腺癌人约占全部乳腺癌的20%,这类乳腺癌表现出更强的侵袭和转移能力，也更容易复发。Illi妥珠单抗可靶向攻击肿瘤细胞的HER・2,与单纯化疗相比，化疗联合使川Illi妥珠单抗可减少复发风险50%,使约四分Z—的顽固乳腺癌病人得到挽救和生命延长。该药价格昂贵，需低温保存，对溶媒耍求高。所以护丄应熟练掌握药物的剂量、浓度、配制、贮藏、给药方法和用约的时间等，做到按时、准确给药。保证赫赛汀充分发挥作用，达到治疗目的。我科开展靶向治疗己多年，积累了一些经验，愿与大家一起分享。1.药物配置方法：L1本药每瓶含浓缩曲妥珠单抗粉末440mg,为白色至淡黄色冻干粉剂，配制成溶液后可供静脉输注。溶剂：灭菌注射用水20ml,含1.1%苯乙醇作为防腐剂，为无色液体。1.2请勿静推或静脉冲入。下去。但是脱皱结果往往因人而杲，耍止确对待，并做好患者的心理护理。胰岛索脱敏治疗是在其皮试的基础上进行的，应由专职护士全程跟踪，避免人为的因素。1.3抽出灭菌注射用水20ml,沿前壁缓慢注入，轻轻摇匀后静置5分钟，切忌剧烈震荡，或快速用注射器抽吸，以免引起赫赛汀溶液屮蛋白的聚合，使溶液混浊。配成溶液后为无色或淡黄色透明液体，浓度为21mg/mLoPH值约6.0,约液耍注意现用现配。1.4所需的溶液量从小瓶中吸出后加入500mL0.9%NaCl输液袋中，不能用5%的葡萄糖液（会引起蛋白的沉淀）、或与其他药物混合、稀释应川。输液袋轻轻翻转混匀，防止气泡产牛。1.5含0.9%NaCl的配好的赫赛汀输注液，可在聚氯乙烯或聚乙烯袋屮2-8°C条件下稳定保存24小时。30。（3条件下,稀释后的赫赛汀液最长可稳定保存24小时。稀释后的赫赛汀不含有效浓度的防腐剂，应马上使用。2.余药的保存：因该药品提供的注射用水内含防腐剂，配好的药液可于2〜8。（2冰箱屮保存28天，可多次使川。严禁冰冻，以确保具物理和牛化性能的完好。应将溶解后剩余的药液先抽到放灭菌注射用水的瓶中（该瓶密封性比较好），防止0.9%NaCl从针尖处带入瓶屮，导致余药变性或效价降低。放置时将药瓶盖用无菌敷料密闭，注明患者和配置人姓名，开瓶日期及具体时间,剩余剂量、毫升，28犬后将剩余药液丢弃，由于药品的价格昂贵，应做到班班交接，专人专柜保管。另外护士的熟练操作技术和敏锐的观察能力，对于选择脱皱胰岛素种类很重要。同时脱皱试剂配制的精确，脱敏过程屮病情观察和血糖的监测，都是保证脱敏治疗顺利进行的关键。 “中药零食”并非想吃就吃摘自《大众医学》现在，越來越多的人把既能解饿、解渴、解馋乂能保健的屮药零食，当作普通零食來食用。如许多女白领想减肥，将阿胶蜜枣、龟苓膏、茯苓饼等中药零食当饭吃，不管自己是否处于刀经期；也有些人在吃了火锅后，“咕噜咕噜”猛喝凉茶，造成腹泻等症状。俗话说：“是药三分毒"，中药既冇特定的药理功效又冇一定的副作用。虽然中约零食中的中药含量并不高，但是也要因人而异，根据自己的体质辨证地吃、适量地吃。“想吃就吃",町能达不到保健的效果,还会适得其反。1.龟苓膏一阴润燥屮药成分：龟板、土茯苓、牛地等。适合人群：龟苓膏具有滋阴润燥、清热祛湿、润肠通便等功效，可缓解阴虚症状，对于经常有口干、习惯性便秘的人非常适合。禁忌人群：有胃寒或脾胃虚弱等属于阳虚体质的人以少食或不食为佳。食用注意：一天吃100克以内为宜。由于龟苓膏性质偏寒凉，妇女在月经期不宜多吃。2.阿胶蜜枣——滋养气血屮药成分：阿胶、蜜枣等。适合人群：最适合气虚或血虚体质的人食用，有助于改善面色苍口、神疲倦怠、四肢乏力等症状。禁忌人群：胃热及消化不良等属于湿热体质的人耍少食。食用注意：一天吃10颗以内为宜，不叮因好吃或有滋补气血的功能而多吃，因为吃得过多不利于消化，而且还容易上火。阿胶有活血的作用，女性在月经期间最好不吃，以免造成经量过多。3.凉茶一热解毒中药成分：凉茶的种类很多，通常选用具有清热解毒功效的中约为主，如菊花、金银花、夏枯草、廿草等。适合人群：主要适用于温热体质的人饮用，对于经常出现牙龈肿痛、口腔溃疡，人便秘结的人非常适合。禁忌人群：阳虚体质的人尽量不要喝凉茶，以免加重畏寒肢冷、人便偏稀等症状。食川注意：凉茶终究还是屮药性质比较“浓啲茶饮料，不能拿来当水喝，过量会损耗人体的阳气,一般一天喝400毫升以内为宜。4.茯苓饼——健脾和胃中夯成分：茯苓等。适合人群：茯苓饼是很好的健脾和胃的食品，经常吃点茯苓饼，有助于提高食欲、促进消化。对于肾虚所致四肢水肿、小便不利，茯苓饼也有一定的食疗价值。禁忌人群：目前市而上的茯苓饼里添加了蜂蜜、砂糖等原料，含糖量往往较高，故血糖偏高者少食。此外，因甜能助湿，故儿童特别是有感冒咳嗽表现的儿童暂不宜食用，否则更容易生痰加重症状。食用注意：一天以食用5块以内为宜。5.薄荷糖——清利咽喉中药成分：薄荷等。适合人群：薄荷有发散风热，清利咽喉，透疹止痒等功效，有助于缓解感冒发热、头痛、咽喉肿痛、皮肤发痒等病症。禁忌人群:薄荷性凉，属气虚、阳虚、阴虚体质的人均不宜服用。《本经逢原》屮说，多服久服（薄荷），令人虚冷；阴虚发热，咳嗽口汗者勿施。《本草从新》也中说：薄荷辛香伐气，多服损肺伤心，虚者远之。食用注意：一犬5颗以内为宜。“中药零食和所有药品一样,有各自的适应范围,即便是佳品也要掌握食用的量和频次。而且，食川时还要根据自身的身体情况进行调整，只有这样才能使中药零食的益处最大限度地为我所用，在充分享用美味的同时获得更多的健康和快乐。’‘——苏州市立医院本部供稿 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