重症肝炎的抗感染治疗课件

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重症肝病的抗感染治疗 重症肝病的病理特点机体的免疫力下降，易发生感染单核-巨噬细胞系统吞噬能力下降肠道粘膜屏障的下降正常菌群的移位 重症肝病感染的发生率重症肝炎40%急性肝衰竭50%-80%感染后的病死率20%-90% 感染的常见部位自发性细菌性腹膜炎细菌和真菌性肺炎尿路感染胆道感染肠道感染脓毒血症（败血症） 常见的主要病原体需氧GPB（MRSAVREDRSP）需氧GNB(产EBSL酶,AmpC酶)厌氧菌念珠菌和曲霉菌 重症肝病对抗生素的影响肝脏在人的代谢、胆汁生成、解毒、合成和免疫等方面均由重要作用许多药物经肝脏生物转化、解毒和清除肝脏疾病时常见的病理改变肝细胞受损胆汁排泄受阻肝血流量改变白蛋白量的改变至今对肝病时抗生素的药代动力学了解不足 肝内的药代动力学第一期：氧化还原酶或水解酶药物被氧化、还原、水解，代谢物的生物活性与母药不同，并可产生毒性第二期：转移酶代谢物与葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等基团结合，形成可溶性的代谢物，自胆汁或尿中排除，大多毒性较低细胞色素P450是最重要的药物代谢酶药物代谢可属于第一期，也可属于第二期，或二期兼有 肝功能受损时的药物动力学改变肝脏代谢能力下降肝硬化侧枝循环建立血清白蛋白减少肝硬化腹水细胞外液的增加肝硬化门脉高压胃肠道淤血水肿吸收减低 重症肝病抗菌素的应用分类 1.谨慎使用类-药物主要由肝脏清除，无毒性大环内酯类红霉素除红霉素酯化物外（琥乙红霉素、依托红霉素），红霉素碱、红霉素乳糖酸盐（静脉）可谨慎使用阿奇霉素和罗红霉素在肝硬化患者中半衰期变长，可严密观察，减量使用克拉霉素在中重度肝功能减退患者中的AUC变化不大，伴有肾损害时可以调整剂量林可酰胺类林可霉素报道少，但肝病时清除减少，故应该减量使用克林霉素消除半衰期明显延长，血药浓度升高，应谨慎使用并减量给药特点：药物主要由肝脏清除，肝功能降低时清除明显下降，但并无明显的毒性反应发生，可谨慎使用，必要时减量 2.避免使用类-经肝代谢，药物或代谢有毒氯霉素与葡萄糖醛酸的结合受阻，血药浓度升高有可能发生血液系统的毒性，必须使用时监测血药浓度5-20ug/ml利福平有肝毒性，导致高胆红素血症，尤其肝损害者，诱导肝酶，使降糖药物、环孢素A、地高辛等失活异烟肼具有肝毒性的代谢物乙酰肼排出减慢，可致肝毒性红霉素酯化物易导致黄疸和血清转氨酶升高氨苄青霉素酯化物酯水解后的毒性产物可在体内蓄积四环素肝脏严重的脂肪变性特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生 2.避免使用类-经肝代谢，药物或代谢有毒磺胺导致肝损害，引起高胆红素血症两性霉素B引起肝毒性和黄疸，严重肝病禁用酮康唑和咪康唑在肝内灭活，严重肝病患者避免使用伏立康唑：肝脏代谢，严重肝病减量使用曲伐沙星：有肝毒性，轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用蛋白酶抑制剂：如依非韦伦等轻中度肝硬化患者减量使用，严重肝病者禁用特点：药物主要经肝清除或相当的药物经肝代谢清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成，导致毒性反应发生 3.减量使用的药物-经肝、肾两种途径代谢美洛西林阿洛西林哌拉西林：肝功减退时血药浓度升高，严重肝病时阿洛西林减量50%头孢曲松头孢噻肟头孢噻吩头孢哌酮氨曲南严重肝病时，尤其肝肾功能均损害时，需减量使用，如头孢哌酮最大量不能超过4g，合并肾功能不全时最大剂量1-2g/天诺氟沙星和环丙沙星一般不需减量莫西沙星：轻中度肝病正常使用，严重肝病资料不全氧氟沙星：主要经肾排泄，严重肝病减量使用特点：药物经过肝肾两种途径代谢的药物，肝损害时血药浓度升高，如同时有肾损害，血药浓度升高尤为明显 4.不需减量的药物-经过肾脏排泄氨基糖苷类AG青霉素头孢唑林头孢他啶万古霉素多粘菌素 重症肝病的常见感染及治疗 原发性细菌性腹膜炎（SBP）细菌多为肠源性，69%大肠埃希菌肺炎克雷伯肺炎链球菌其它链球菌及肠球菌葡萄球菌少，仅占2%-4%，见于脐疝坏死糜烂患者厌氧菌及微需氧菌少见需氧菌引起SBP约75%伴有菌血症，厌氧菌极少伴发肝硬化腹水患者发生率30%-50%，病死率50%-70%慢加急性肝衰竭发生率48%-65%病死率约50% 原发性细菌性腹膜炎（SBP）经验治疗：头孢三代氨苄西林+氨基糖苷类广谱青霉素（美洛西林、替卡西林哌拉西林）碳青霉烯类（亚胺培南美罗培南帕尼培南厄他培南）BL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA)FQ（环丙沙星左氧氟沙星莫西沙星）调整治疗：根据细菌培养及药敏结果 产AmpC酶的菌株危险因素：长期住院；用过抗菌素；部分治疗后的SBP患者常见细菌：肠杆菌属沙雷菌属柠檬酸菌属不动杆菌属铜绿假单胞治疗：碳青霉烯类头孢吡肟FQAGAmpC酶是由肠杆菌科或铜绿假单胞菌产生的一种染色体或质粒介导的β内酰胺酶，可作用于头孢菌素，不内克拉维酸抑制 产ESBLs的菌株常见细菌：肺炎克雷伯大肠埃希奇异变形杆菌治疗建议碳青霉烯BL/BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA)头霉素等（头孢美唑头孢西丁头孢替坦）ESBLs可灭活所有的头孢三代尤其是头孢他啶产ESBLs的细菌通常为多重耐药菌，一般对氨曲南、FQ、AG等耐药ESBLs可被酶抑制剂如SB、CL、TAZ灭活 SBP的疗效判断治疗反应：如诊断正确，抗菌药物应用24-48小时病情改善并伴有腹水白细胞显著降低，抗菌药物疗程10-14日，短疗程5日同样有效腹腔内局部用药并无必要预防用药：诺氟沙星400mg或环丙沙星0.5g口服QD,疗程未提及 肺部感染发生率：15%-40%，其中cap混合感染率高（肺链+肺衣），15%-38%病因：肝性脑病患者因为咳嗽反射减弱；腹水或胸水压迫使肺体积减小宿主因素：使用强的松0.3mg/kg/d剂量大于3周者，易于发生真菌感染常见致病菌铜绿假单胞肺炎克雷伯不动杆菌属等金葡菌多为MRSA厌氧菌较为少见CAP三兄弟(肺链流感嗜血卡他莫拉)和三姐妹（肺支肺衣军团） 先前健康，3月内未用过抗生素的大环内酯类多西环素合并其他疾病的，如慢性心、肺、肝、肾、DM、肿瘤，3月内用过抗生素的呼吸喹诺酮（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星）β内酰胺类+大环内酯类在大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌感染地区（>25%）同上社区获得性肺炎（Cap）-门诊治疗 CAP的住院治疗非ICU的治疗方案呼吸喹诺酮β内酰胺+大环内脂类？ICU的住院治疗方案β内酰胺（头孢噻肟、曲松或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ呼吸FQ+氨曲南（青霉素过敏者）铜绿假单胞菌抗肺炎链球菌的APBL（PIP/TAZ头孢吡肟亚胺培南美罗培南）+环丙沙星或左氧氟沙星BL+APAG+阿奇霉素β内酰胺(头孢噻肟头孢曲松AM/SB)+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素过敏用呼吸FQ+氨曲南） CAP的经验治疗CA-MRSA万古霉素或利奈唑胺PRSP/DRSP首选：头孢曲松头孢噻肟可选：喹诺酮万古霉素替考拉宁 新的推荐原则HCAP包括在HAP和CAP范围内，需要针对MDR病原体治疗所有患者抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物培养抗生素治疗：早期、合适、广谱、足量治疗HAP时，对铜绿假单胞β内酰胺+AG短期应用（5天）利奈唑胺可作为万古霉素的替代治疗VAP，疗效更佳对碳青霉烯耐药的不动杆菌VAP，建议用多粘菌素雾化吸入治疗作为辅助治疗，对MDR引起的VAP有一定价值一旦培养结果阳性，降阶梯治疗，疗程7-8天 侵袭性肺曲霉菌治疗方案伏立康唑6mg/kg，分两次（第一个24小时），后改为4mg/kg，每日2次，或200mg口服Bid两性霉素B脂质体两性霉素B，剂量逐渐增加至每日1mg/kg，总剂量2-2.5g伏立康唑+卡泊芬净替代方案：卡泊芬净70mg（第1天），此后50mgQD，肝功能减退者35mgQD上述方案反应良好，两周后改为伏立康唑口服 肺孢子菌肺炎（PCP）病原菌卡氏肺孢子菌原来认为是原虫（肺孢子虫），现在分类为真菌（耶氏肺孢子菌）卡氏-rat机会性感染，如艾滋病、肿瘤、器官移植、应用皮质激素及自身免疫性疾病等伴发临床表现干咳、发热、呼吸困难、低氧血症，少痰，体征少而症状重为本病的特点X线及CT表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰诊断①免疫功能受损宿主（如AIDS、肿瘤放化疗、器官移植、长期应用糖皮质醇激素或免疫抑制剂、白细胞减少，尤其是外周血CD4+细胞小于200/mm3等）；②发热和/或呼吸困难；③双肺弥漫性病变（类肺水肿征）；④低氧血症，严重者出现Ⅰ型呼吸衰竭；⑤正规抗细菌和真菌治疗无效而磺胺药有效。满足以上5条可临床诊断PCP，满足3-4条为临床疑似病例。治疗方案：复方磺胺甲基异恶唑（SMZ75mg·kg-1·d-1+TMP15mg·kg-1·d-1），疗程21天，如果合并明显的低氧血症（呼吸空气时氧分压＜70mmHg），需同时加用糖皮质激素克林霉素+伯氨奎卡泊芬净 泌尿系感染泌尿系感染：急性膀胱炎和急性肾盂肾炎多见，无症状菌尿常见细菌：大肠杆菌肠球菌铜绿假单胞菌急性膀胱炎：SMZco耐药率小于20%FQ耐药率大于20%呋喃妥因7日疗法β内酰胺类如阿莫西林AM/SB头孢类口服7日疗法适用于DM或年龄大于65岁 急性肾盂肾炎门诊治疗：低热、白细胞正常或轻度升高FQSMZCO阿莫西林或阿莫西林/用克拉维酸疗程14天住院治疗：高热、白细胞升高、门诊治疗无效者及孕妇FQor氨苄青霉素+AG广谱头孢菌素+AG肠球菌AM/SB+AG铜绿假单胞菌抗假单胞菌的β内酰胺类、FQ或AG，必要时联合热退后（48-72小时）序贯口服FQ或SMZco疗程至少2W 无症状菌尿下列情况不建议做菌尿筛查及治疗绝经前、非孕妇糖尿病妇女养老院老人脊髓损伤留置导尿患者治疗指征孕妇尿路诊疗操作前后学龄前儿童糖尿病及免疫缺陷者 急性胆囊炎通常为需氧和厌氧的混合感染需氧：GNB,大肠、克雷白、肠杆菌、变形厌氧：拟杆菌属、梭杆菌属80-90%，菌肠球菌经验治疗：抗假单胞菌青霉素+甲硝唑氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑碳青霉烯三代头孢+甲硝唑or克林霉素氨曲南+克林霉素根据药敏结果调整治疗 脓毒血症成人危及生命的脓毒血症无明显感染灶，抗菌药物需覆盖需氧GNB、GPC和其他病原菌经验治疗应选用碳青霉烯类，也可选用APAG联合三代头孢、四代头孢或PIP/TAZ或TC/CL如怀疑MRSA加用万古霉素，如怀疑VRE，加用利奈唑胺或奎奴普丁/达福普丁在上述方案的基础上加用导管相关的感染有PRSPorMRSA感染低血压或其他心血管损害的证据 念珠菌血症的治疗首选AMB0.6-1.0mg/kg/d静滴or氟康唑400-800mg/d，静滴或口服卡泊芬净70mg/d1天，后50mg/d替换AMB0.6-1.0mg/kg/d+氟康唑800mg/d，4-7天后改为氟康唑800mg/d口服疗程末次血培养阳性和临床症状及体征消失后14日 小结预防应用抗菌素慎用加酶的药物减少抗菌素的应用是保护我们自己谢谢大家