重症肺炎抗感染治疗策略课件

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重症肺炎抗感染治疗策略嘉兴市第二医院ICU蔡继明 CAP诊断及严重度评估HAP诊断及严重度评估SCAP抗感染治疗策略SHAP抗感染治疗策略 社区获得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)医院获得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸机相关肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)健康护理(医疗)相关肺炎：HealthCareAssociatedPneumonia（HCAP） CAP诊断CAP严重度评估 社区获得性肺炎诊断：咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛胸片显示肺内浸润影如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT检查，或24-48小时后复查胸片 诊断问题：(1)出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的(如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死)?(2)如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染?是急性支气管炎还是肺炎?(3)感染的可能病原体是什么?是病毒感染还是细菌感染?WoodheadM，BlasiF，EwigS，eta．EuropeanRespiratorySociety；EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases．Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections．EurRespirJ，2005，26：1138-1180． CAP严重度评分肺炎严重度评分(PSI)(pneumoniaseverityindex)PSI将患者危险度分为5级；预测参数：–年龄–性别–合并症–物理征象–实验室检查Fine,MJ,Auble,TE,Yealy,DM,etal,NEJM1997;336:243 CAP患者判定是否需要住院可参考肺炎严重程度评分（PSI）：Ⅳ～V级患者需要住院治疗 PSI存在缺点(1)很多CAP患者住院是为了吸氧或抽胸水，但是PSI并没有该项目的评分；(2)PSI评分中年龄是一个最重要指标，可能会低估某些年轻人CAP的严重程度；(3)该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂(4)该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 CURB-65评分系统Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65岁)该系统（五项各1分）直接与肺炎严重程度相关：2分以上需要住院治疗3分以上需要入住ICU CRB65：BTSGuidelinesupdate2009 ATS指南－2001SCAP标准主要标准:需要机械通气48h内肺部浸润扩大≥50%脓毒性休克急性肾功能损害次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2<250病变累及双肺或多肺叶收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg符合1条主要标准或者2条次要标准可诊断重症肺炎 主要标准1.需进行有创机械通气2.脓毒性休克（需使用血管活性药物）次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶浸润4.意识障碍5.BUN>20mg/dL6.WBC<4000/mm3（单纯由感染所致）7.血小板减少<100,000/微升8.体温不升（肛温)<36℃9.低血容量性休克，需大量静脉补液SCAP诊断：1条主要标准或3条次要标准直接收治ICUATS/IDSA2007SCAP标准 病情严重程度分级问题客观标准或评分应与医生根据主观因素所作的决定相结合虽然评分有助于住院决策，但仅靠评分就作出决定是不安全的动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择 HAP诊断HAP严重度评估 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：气管插管48h后发生的肺炎HCAP:①最近90d在急性护理医院住过2～3d；②居住在护理之家或长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗。ATS2005年医院获得性肺炎HAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAP诊断 SHAP诊断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1.需要住ICU2.PaO2＜60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)＜250，需要进行机械通气治疗3.血压＜90/60mmHg；4.胸片：双侧或多个肺叶受累，或48小时内病变进展≥50%；5.少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hr SHAP病因1.宿主因素：高龄，基础疾病（低血压、酸中毒、氮质血症、酗酒、糖尿病、中性粒细胞缺乏或肺部疾病），免疫功能抑制，胸腹部手术及营养不良。2.药物因素包括既往使用抗生素，镇静药物，神经肌肉阻断药（肌松剂）和应激性溃疡预防药物。3.治疗相关因素包括经鼻或经口胃管，胃肠营养，仰卧位体位，气管内插管和鼻窦炎。4.交叉感染。 SHAP发病机制发生下呼吸道感染必须具备下列条件之一，即患者的防御功能障碍，有足够数量的致病菌到达患者的下呼吸道并破坏患者的自身防御机制，或出现很强的致病菌。医院内获得性肺炎的主要发病机制包括口咽部微生物的误吸；直接吸入含有细菌的微粒；远处感染灶的血性播散；致病菌穿透肺组织，或从邻近部位经膈肌或胸壁传播（罕见）；胃肠道移位。 致病微生物一般情况下，细菌是最常见的致病菌。需氧细菌占73%，真菌占4%，厌氧菌、军团菌和病毒极少。医院获得性细菌性肺炎常为多种致病菌所致，革兰氏阴性杆菌是主要的致病菌，占55%-85%。金黄色葡萄球菌尤其是MRSA占20%-30%，也是重要的致病菌，其中40%-60%的病例存在多种致病菌。少见的致病菌如奴卡菌属、分枝杆菌属、衣原体、曲霉菌属和其他真菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒或水痘病毒、卡氏肺囊虫及弓形体等，在免疫功能低下患者尤其应该注意，但很少为医院获得性感染。 HAP的微生物学诊断痰的非定量培养：即使没有上呼吸道感染，痰培养对于医院获得性肺炎的诊断准确性极差。气管内吸取物（ETA）的非定量培养：1.敏感性较高而特异性很低。在临床怀疑有肺炎的机械通气患者，ETA培养很少为阴性，而且大量假阳性结果往往导致误诊。2.非定量培养不能鉴别定植与感染。 HAP的微生物学诊断取得下呼吸道分泌物的方法包括无创方法（ETA）和有创方法（经纤维支气管镜）。BALF和PSB的定量培养是区分定植与感染的金标准。定量培养的局限性包括临界值的确定以及既往抗生素的影响。定量培养并非临床常规检查。尚无证据表明，采用定量培养诊断呼吸机相关性肺炎能够改善患者预后。 HAP的微生物学诊断策略对于临床高度疑诊患者，ETA非定量培养虽然常常分离到多种致病菌，却无法据此确诊肺炎或鉴别污染菌及致病菌。更有临床意义的是ETA非定量培养的阴性结果。若反复培养均未分离到铜绿假单胞菌，则基本可以除外其导致肺炎的可能，因此选用药物时可不必应用对铜绿假单胞菌有效的抗生素。同样，若反复培养均未得到革兰氏阳性球菌，则可以不使用万古霉素。 ＣＡＰ分级治疗SCAP抗生素选择及疗程 CAP抗感染策略2007ATS/IDSACAP诊治指南：分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药 分级经验性治疗非住院患者非ICU治疗住院患者ICU患者 非ICU治疗住院患者呼吸喹诺酮类β-内酰胺类联合大环内酯类药物：–首选β-内酰胺类药物包括头孢噻肟、头孢曲松和氨苄西林–厄他培南用于选择性的病人（肠杆菌科细菌，非不动杆菌或假单胞菌感染）–多西环素可替代大环内酯类（立克次体病、支原体属、衣原体属、回归热、布鲁菌病、霍乱、兔热病、鼠疫、软下疳）等。–呼吸喹诺酮类可以用于青霉素过敏患者 大环内酯类越来越高的耐药率（耐大环内酯类肺炎链球菌）表明使用单一大环内酯类药物经验性治疗只能用于病情不严重、没有耐药菌感染危险因素的选择性住院病人但是，这种单一疗法不常规推荐 ICU患者β-内酰胺类药物（头孢噻肟，头孢曲松或氨卞西林/舒巴坦）联合阿奇霉素，或氟喹诺酮类药物（对青霉素过敏患者，推荐呼吸氟喹诺酮类药物和安曲南）对社区获得性耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，加用万古霉素或利奈唑胺 riskofMRSAinfectionsadmittedtoICUsshouldbescreenedbyMicrobiology/InfectioncontrolforMRSAcolonisationˇPreviouslongtermantibioitictherapy,particularlyintravenoustherapy.ˇPreviousadmissiontoanICUˇAdmissionfromahighrisksource(longtermcarefacilityornursinghome)ˇLong-termopenskinlesions ICU患者—假单胞菌属感染对假单胞菌属感染，使用抗肺炎链球菌、抗假单胞菌活性的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg剂量）或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和阿奇霉素或者上述β-内酰胺类药物同时联合氨基糖甙类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（对青霉素过敏患者，用氨曲南替代上述β-内酰胺类药物） RiskfactorsforPseudomonasinfectionPulmonarycomorbidity(chronicstructuralillnessessuchasGOLD-stageIVCOPD,bronchiectasis,cysticfibrosis)Hospitaladmissionoflongerthan48hourswithintheprevious30daysbutnotinthe7daysprecedingtheappearanceofsignsofpneumoniaGlucocorticoidtherapy(minimumof10mgprednisoloneorequivalentdailyoveratleast4weeks)Broad-spectrumantibiotictherapyovermorethan7dayswithinthelast3month 对于通过急诊室入院的患者，在急诊室时就应该给予抗生素治疗一旦获得可靠的CAP病原学证据，直接进行针对病原体的抗生素治疗 WoodheadM，eta1．EurRespirJ，2005，26：1138 抗菌素疗程抗菌素治疗至少5天体温正常48-72小时各项指标基本恢复正常增加疗程对治疗意义不大如果起始的抗菌治疗对后来分离的病原体抗菌作用不够，或者并发肺外感染（如脑膜炎、心内膜炎等），必须延长疗程 其他治疗经充分液体复苏仍呈持续性感染性休克的CAP患者，可考虑在入院24小时内给予重组活化蛋白C？对液体复苏后仍呈低血压的严重CAP患者应注意筛查有无隐性肾上腺皮质功能不全如果出现严重的低氧血症（氧和指数<150）或双侧肺泡浸润，需要紧急气管插管双侧弥漫性肺炎或急性呼吸窘迫综合征患者辅助通气时，需要低潮气量通气（6ml/kg）纤维支气管镜在重症肺炎的应用价值 无反应性肺炎定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分分类：1恶化2无变化对策：1.升级治疗2.诊断试验3.治疗转变 鉴别诊断何时要想到心力衰竭?年龄>65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和(或)心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。何时须考虑到肺栓塞?有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤 HAP分层治疗SHAP联合治疗MDR抗感染方案 2005ATSHAP治疗策略 早发且无MDR病原菌危险因素HAP初始治疗 晚发或有MDR病原菌危险因素HAP初始治疗 晚发或有MDR危险因素HAP常用抗生素剂量与用法withnormalrenalfunction MDR致病菌的定义MDR(多重耐药)对≥3类抗生素耐药XDR(广泛耐药)对除1或2种(粘菌素或替加环素)外的所有抗生素耐药PDR(泛耐药)对所有抗生素耐药FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR MDR致病菌感染已成为全球关注的焦点 AppropriateAntibioticSelectionandAdequateDosingthecorrectantibiotictheoptimaldosethecorrectrouteofadministration(oral,intravenous,oraerosol)toensurethattheantibioticpenetratestothesiteofinfectioncombinationtherapyifnecessary Pharmacodynamicpropertiesofspecificantibioticsmost-lactamantibioticsachievelessthan50%oftheirserumconcentrationinthelungwhereasfluoroquinolonesandlinezolidequalorexceedtheirserumconcentrationinbronchialsecretions ThemechanismofactionofcertainagentsSomeantimicrobialsarebactericidalwhereasothersarebacteriostatic.Agentssuchastheaminoglycosidesandquinolonesarebactericidalinaconcentrationdependentfashion,killingmorerapidlyvancomycinandthe-lactams,arealsobactericidal,butinamoretime-dependentfashion,withthedegreeofkillingdependentonthetimethattheserumconcentrationisabovetheorganism’sminimalinhibitoryconcentration(MIC). PAEWithgram-negativebacilli,aprolongedPAEoccurswiththeuseofaminoglycosidesandquinolones.NoPAE,orashortPAEagainstgram-negativebacilli,isseenwith-lactamantibiotics.Oneexceptionisthecarbepenemantibiotics(imipenemormeropenem),whichhaveshownapostantibioticeffectagainstgram-negativebacillisuchasP.aeruginosa 给药方案保证抗菌药物在感染部位有足够的浓度原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药某些临床反应良好，胃肠功能佳的患者可以转为口服雾化吸入抗菌药物对HAP疗效不可靠 CombinationversusMonotherapy疑似或确诊为革兰阴性菌HAP经常联合治疗，但缺少随机研究支持铜绿假单胞菌HAP的治疗中尤其如此采用单药治疗，应按照推荐的最佳剂量使用 VAP联合治疗疗效不确定synergyhasbeenclearlydocumentedtobevaluableonlyinvitroandinpatientswithneutropeniaorbacteremicinfection,whichisuncommoninVAP 联合治疗不能防止耐药CombinationregimenshavealsobeenrecommendedasamethodtopreventtheemergenceofresistanceduringtherapyPreventionofthistypeofantibioticresistancebycombinationtherapyhasnotbeenwelldocumented 联合治疗理由However,inspiteofthesedata,anotherreasontousecombinationtherapy,especiallyforthepatientstreatedaccordingtotheregimensinTable4,istoprovideabroad-spectrumempiricregimenthatislikelytoincludeatleastonedrugthatisactiveagainsttheoftenMDRetiologicagent 联合治疗问题Monotherapyshouldbeusedwhenpossiblebecausecombinationtherapyisoftenexpensiveandexposespatientstounnecessaryantibiotics,therebyincreasingtheriskofMDRpathogensandadverseoutcomes. SVAP初始需联合治疗初始联合治疗，不能证实耐药菌感染及时改为单药MDR感染适当初始治疗较单药改善预后severeHAPandVAP非耐药菌感染建议单药治疗Formonotherapy,theseagentsmustbedosedoptimally,asdiscussedabove. DurationofTherapy通常，在抗菌药使用的最初6d，各项临床指标均能取得明显改善；但如延长疗程至14d以上往往出现新的寄殖菌VAP患者接受适当经验治疗8d与14天疗效相似如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的复燃率较高已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据、且无并发症的HAP、VAP或HCAP，若治疗效果良好推荐7天短程治疗 Pseudomonasaeruginosa.P.aeruginosapneumonia推荐联合治疗，单药易导致耐药尽管联合治疗不能预防耐药，但更能避免不适当及无效治疗 Acinetobacterspecies.IfAcinetobacterspeciesaredocumentedtobepresent,themostactiveagentsarethecarbapenems,sulbactam,colistin,andpolymyxin联合治疗是否能改善不动杆菌属感染的预后缺乏证据 ESBL-producingEnterobacteriaceaeIfESBLEnterobacteriaceaeareisolated,thenmonotherapywithathird-generationcephalosporinshouldbeavoided.Themostactiveagentsarethecarbapenems Methicillin-resistantStaphylococcusaureus.LinezolidisanalternativetovancomycinforthetreatmentofMRSAVAPThisagentmayalsobepreferredifpatientshaverenalinsufficiencyorarereceivingothernephrotoxicagents,butmoredataareneeded 经验治疗无效常见原因表现类似肺炎的非感染性疾病（如肺不张、肺栓塞、肺出血或肿瘤等）未知病原或耐药病原菌不足量的抗菌药物治疗并发肺外感染，脓胸、肺脓肿等并发症 谢谢