重症肺炎抗感染治疗策略课件

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1、重症肺炎抗感染治疗策略嘉兴市第二医院ICU蔡继明CAP诊断及严重度评估HAP诊断及严重度评估SCAP抗感染治疗策略SHAP抗感染治疗策略社区获得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)医院获得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸机相关肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)健康护理(医疗)相关肺炎：HealthCareAssociatedPneumonia（HCAP）CAP诊断CAP严重度评估社区获得性肺炎诊断：咳嗽、咳痰、发热、胸膜性胸痛胸片显示肺

2、内浸润影如果临床高度怀疑肺炎，CXR正常，可行CT检查，或24-48小时后复查胸片诊断问题：(1)出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的(如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死)?(2)如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染?是急性支气管炎还是肺炎?(3)感染的可能病原体是什么?是病毒感染还是细菌感染?WoodheadM，BlasiF，EwigS，eta．EuropeanRespiratorySociety；EuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases．Guideli

3、nesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections．EurRespirJ，2005，26：1138-1180．CAP严重度评分肺炎严重度评分(PSI)(pneumoniaseverityindex)PSI将患者危险度分为5级；预测参数：–年龄–性别–合并症–物理征象–实验室检查Fine,MJ,Auble,TE,Yealy,DM,etal,NEJM1997;336:243CAP患者判定是否需要住院可参考肺炎严重程度评分（PSI）：Ⅳ～V级患者需要住院治疗PSI存在缺点(1)很多CAP患者住

4、院是为了吸氧或抽胸水，但是PSI并没有该项目的评分；(2)PSI评分中年龄是一个最重要指标，可能会低估某些年轻人CAP的严重程度；(3)该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂(4)该评分与患者死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强CURB-65评分系统Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)Uremia(BUN>7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(>30次/分)Bloodpressure(SBP<90,DBP<60mmHg)Age(>65岁)该系统（五项各1分）直接与肺炎严重程度相关：2分以上需要住院治疗3分以

5、上需要入住ICUCRB65：BTSGuidelinesupdate2009ATS指南－2001SCAP标准主要标准:需要机械通气48h内肺部浸润扩大≥50%脓毒性休克急性肾功能损害次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2<250病变累及双肺或多肺叶收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg符合1条主要标准或者2条次要标准可诊断重症肺炎主要标准1.需进行有创机械通气2.脓毒性休克（需使用血管活性药物）次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶浸润4.意识障碍5.BUN>20mg/dL6.WBC<4000/mm3（

6、单纯由感染所致）7.血小板减少<100,000/微升8.体温不升（肛温)<36℃9.低血容量性休克，需大量静脉补液SCAP诊断：1条主要标准或3条次要标准直接收治ICUATS/IDSA2007SCAP标准病情严重程度分级问题客观标准或评分应与医生根据主观因素所作的决定相结合虽然评分有助于住院决策，但仅靠评分就作出决定是不安全的动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择HAP诊断HAP严重度评估HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎VAP：气管插管48h后发生的肺炎HCAP:①最近90d在急性护理医院住过2～3d

7、；②居住在护理之家或长期护理机构；③在医院或门诊部接受透析治疗。ATS2005年医院获得性肺炎HAP涵盖范围扩大和界定更明确HAP诊断SHAP诊断标准1996年ATS关于SHAP的诊断标准：1.需要住ICU2.PaO2＜60mmHg、氧合指数(PaO2/FiO2)＜250，需要进行机械通气治疗3.血压＜90/60mmHg；4.胸片：双侧或多个肺叶受累，或48小时内病变进展≥50%；5.少尿，尿量<20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6.需要使用血管活性药物超过4hrSHAP病因1.宿主因素：高龄，基础疾病（低血压、酸中

8、毒、氮质血症、酗酒、糖尿病、中性粒细胞缺乏或肺部疾病），免疫功能抑制，胸腹部手术及营养不良。2.药物因素包括