重症肺炎诊断治疗课件

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1、重症细菌性肺炎的抗菌治疗提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施重症社区获得性肺炎（SCAP）主要标准：①有创机械通气；②脓毒性休克需要血管加压素.次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/FiO2≤250；③多肺叶浸润；④意识模糊、定力向障碍⑤高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）；⑥感染致白细胞减少（周围血白细胞<4×109/L）。⑦血小板减少（血小板计数<100×109/L）。⑧低体温（肛温<36℃）。⑨低血压需要积极的液体复苏。诊断:符合1项主要标准或3项次要标准.重症医院获得性肺炎（SHAP）缺少前瞻性研究.可参考SCAP修正的ATS重症

2、标准2个主要标准任何一项需要机械通气出现败血性休克3项次要标准中符合任何2项:收缩压<90mmHg多叶段肺炎PaO2/FiO2<250PatientOutcomesResearchTeam(PORT），PSICAP病人假如年龄＞50岁根据记分进入分组II-V病人是否有以下疾病史？恶性肿瘤充血性心力衰竭脑血管疾病肾脏疾病肝脏疾病病人是否有体检的异常？意识异常脉搏≥125/分呼吸频率≥30/分收缩压<90mmHg体温<35°C或≥40°C进入分组I是是是否否否FineMJ,et.al(1997).NEnglJMed;336:243-250BTS2004CURB－65,共5分ConfusionUre

3、a>7mmol/l(19.6mg%BUN)Respiratoryrate≥30/minBloodpressurelowsystolic(<90mmHg)diastolic(≤60mmHg)Age≥65yearsSCAP:CURB-65≥2SMARTCOP7IntensiveRespiratoryorVasopressorSupport总分11pts风险0～2pts低风险需进入IRVS3～4pts中等风险1/85～6pts高风险1/3≥7pts非常高风险2/3ClinicalInfectiousDiseases2008;47:375–84１．预后预测因素２．肺炎重症度因素轻症组（A组）中度组（B

4、组）重症组（C组）CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPM±CLDMCAZ＋CLDM或CPFX＋SBT/ABPC替代药物：CTX替代药物：BIPM、DRPM替代药物：CPR、CZOP替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM・・・・・・B组＋AMK＋CPFX替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP不符合符合3項2項日本指南：HAP严重程度分类（组）及抗菌药物选择①I（免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下②R（呼吸功能）：为保持SpO2＞90％，应使FiO2＞35％。③O（意识状态）：意识水平的下降④A（年龄）：男性大于70岁，女性大于75岁

5、⑤D（脱水）：少尿或脱水①CRP≧20mg/dL②胸部X线阴影部分超过一侧肺的2/3怀疑与绿脓菌相关时，归于B组3.特殊状态①免疫抑制②机械通气③吸入问题？是按肺炎本身的严重性来界定还是将可以影响预后的危险因素亦包括在内？免疫低下、老年人和其他严重基础疾病患者炎症炎症反应抑制，临床表现特别是影像学征象不能作为诊断指标，怎么办？多耐药菌感染的肺炎特别HAP/VAP是否认作重症肺炎？提纲重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施诊断难点重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？怎样选择病原学诊断方法？生物标志物的价值如何？13CAP常见

6、病原体注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.SCAP重症肺炎的病原体Organisms总计(n=457)非ICU病人(n=365)ICU病人(n=92)阳性的数20

7、313964肺炎链球菌101(49.7)71(51.1)30(46.8)铜绿假单胞菌24(11.8)14(10.1)10(15.6)流感嗜血杆菌22(10.8)16(11.5)6(9.3)嗜肺军团菌10(4.9)7(5)3(4.6)金黄色葡萄球菌6(2.9)2(1.4)4(6.2)大肠杆菌13(6.4)10(7.2)3(4.6)卡他莫拉菌2(1)1(<1)1(1.5)肺炎衣原体5(2.4)4(2.