重症肺炎的抗感染策略.ppt

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1、“善始”与“擅终”重症肺炎的抗感染策略重症肺炎概述22.MinervaAnestesiol.2011Sep;77(9):902-104.易慧等.中华医院感染学杂志.2008;18(1):56-583.ConnellySMetal.AmJInfectControl.2009;37(2):143-95.邱海波.2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座..2006年9月1日重症肺炎包括：重症社区获得性肺炎(SCAP)、重症医院获得性肺炎(SHAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)•重症肺炎危害严重–国外研究：近5%-10%的CAP患者为肺部重

2、症感染患者，需要入住ICU，病死率在25%-50%之间2；另有研究显示，SHAP死亡率亦高，达37.9%3–国内研究：SCAP和SHAP病死率比国外更高，分别达45%和58.5%，VAP的死亡率在24%~76%之间5入院时入院后重症肺炎的特点病情凶险，进展迅速宿主常常自身免疫功能低下宿主常合并其他基础疾病或脏器功能不全常存在耐药菌及多重耐药菌的感染合并医源性因素影响与损害，如机械通气局部感染下呼吸道感染，轻度肺炎肺部扩散急性呼吸衰竭系统性感染菌血症严重脓毒症脓毒性休克多器官衰竭高凝状态全身炎性反应急性器官衰竭低血压灌注不足液体复苏治疗仍然

3、难以纠正低血压重症肺炎是一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡脓毒症的发展过程Bacteremia(fungemia)MODSSepticShockSevereSepsisSepsisSystemicInflammatoryResponseSyndrome重症肺炎诊断标准•重症社区获得性肺炎(SCAP)–诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准①②③④⑤⑥⑦⑧⑨呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识模糊、定力向障碍高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）感染致白细胞减少（<4×109/L）血小板减少（<

4、100×109/L）低体温（肛温<36℃）低血压需要积极的液体复苏主要标准次要标准•①有创机械通气②脓毒性休克需要血管加压素③低血压需要积极的液体复苏重症医院获得性肺炎(SHAP)：–缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP1.IDSA/ATS.ClinInfectDis.2007;44(2):S27-722.DallasJetal.CurrInfectDisRep.2009;11(5):349-356重症肺炎诊治面临的困难和挑战临床和影像学诊断特异性很低责任病原体诊断困难细菌多重耐药日益严重临床策略（经验治疗）与细菌学策略（

5、目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍如何抗感染治疗重症肺炎抗感染治疗“善始”什么时候开始？怎么开始？第一时间抗感染迅速检测有条件时.革兰氏染色!!!开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL…)0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36抗感染治疗时机是否感染感染部位重症肺炎感染病原体MDR重症肺炎初始抗感染治疗类似肺

6、炎的疾病PCT和CRP对预测、诊断、评估重症感染意义重大降钙素原(PCT)作为一种全身性细菌感染的新型生物标志物，具有较高的敏感性和特异性1健康生理状况下血中几乎不能检测到，PCT与细菌内毒素、肿瘤坏死因子和白细胞介素-6的刺激作用相关2可用于区分重症感染和一般感染，以及预测重症感染的严重程度1,33.UzzanBetal.CritCareMed.2006;34(7):1996-20031.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-6092.张宗新.检验医学.2006;21(2):117-119.4.卓晓峰等.中国医疗前

7、沿.2010;5(19):64-65C-反应蛋白(CRP)作为一种急性时相蛋白，是广泛应用于判断感染的指标之一，在炎症开始数小时就开始升高，48h即可达高峰，随病变消退、组织结构和功能的恢复降至正常水平，是早期鉴别重症感染的重要参数1CRP不受放疗、化疗、糖皮质激素治疗的影响；连续监测CRP，其数值的动态表现和感染具有良好的相关性，在疾病的转归中具有一定的意义4PCT、CRP、IL-6和乳酸诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性AUC:PCT:0.94CRP:0.89IL-6:0.78与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实

8、验室指标（PCT与其他指标相比，P均＜0.001）[9]MüllerBetal.Calcitoninprecursorsarereliablemarkersofsepsisinamedical