重症肺炎的抗感染策略.ppt

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“善始”与“擅终”重症肺炎的抗感染策略 重症肺炎概述22.MinervaAnestesiol.2011Sep;77(9):902-104.易慧等.中华医院感染学杂志.2008;18(1):56-583.ConnellySMetal.AmJInfectControl.2009;37(2):143-95.邱海波.2006年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座..2006年9月1日重症肺炎包括：重症社区获得性肺炎(SCAP)、重症医院获得性肺炎(SHAP)呼吸机相关性肺炎(VAP)•重症肺炎危害严重–国外研究：近5%-10%的CAP患者为肺部重症感染患者，需要入住ICU，病死率在25%-50%之间2；另有研究显示，SHAP死亡率亦高，达37.9%3–国内研究：SCAP和SHAP病死率比国外更高，分别达45%和58.5%，VAP的死亡率在24%~76%之间5 入院时 入院后 重症肺炎的特点病情凶险，进展迅速宿主常常自身免疫功能低下宿主常合并其他基础疾病或脏器功能不全常存在耐药菌及多重耐药菌的感染合并医源性因素影响与损害，如机械通气 局部感染下呼吸道感染，轻度肺炎肺部扩散急性呼吸衰竭系统性感染菌血症严重脓毒症脓毒性休克多器官衰竭高凝状态全身炎性反应急性器官衰竭低血压灌注不足液体复苏治疗仍然难以纠正低血压重症肺炎是一种进行性疾病，可能导致患者迅速失代偿、多器官衰竭甚至死亡 脓毒症的发展过程Bacteremia(fungemia)MODSSepticShockSevereSepsisSepsisSystemicInflammatoryResponseSyndrome 重症肺炎诊断标准•重症社区获得性肺炎(SCAP)–诊断：符合1项主要标准，或3项次要标准①②③④⑤⑥⑦⑧⑨呼吸频率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识模糊、定力向障碍高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）感染致白细胞减少（<4×109/L）血小板减少（<100×109/L）低体温（肛温<36℃）低血压需要积极的液体复苏主要标准次要标准•①有创机械通气②脓毒性休克需要血管加压素③低血压需要积极的液体复苏重症医院获得性肺炎(SHAP)：–缺少前瞻性研究，参考SCAP；所有VAP都是SHAP1.IDSA/ATS.ClinInfectDis.2007;44(2):S27-722.DallasJetal.CurrInfectDisRep.2009;11(5):349-356 重症肺炎诊治面临的困难和挑战临床和影像学诊断特异性很低责任病原体诊断困难细菌多重耐药日益严重临床策略（经验治疗）与细菌学策略（目标治疗）结合存在政策和实践能力上的障碍如何抗感染治疗 重症肺炎抗感染治疗“善始”什么时候开始？怎么开始？ 第一时间抗感染迅速检测有条件时.革兰氏染色!!!开始给予足够广谱的抗生素(1小时内?)TillouAetal.AmSurg2004;70:841-4采集标本包括必要时的侵入性步骤(BAL…) 0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36抗感染治疗时机 是否感染感染部位重症肺炎感染病原体MDR重症肺炎初始抗感染治疗 类似肺炎的疾病 PCT和CRP对预测、诊断、评估重症感染意义重大降钙素原(PCT)作为一种全身性细菌感染的新型生物标志物，具有较高的敏感性和特异性1健康生理状况下血中几乎不能检测到，PCT与细菌内毒素、肿瘤坏死因子和白细胞介素-6的刺激作用相关2可用于区分重症感染和一般感染，以及预测重症感染的严重程度1,33.UzzanBetal.CritCareMed.2006;34(7):1996-20031.张志英等.中国血液流变学杂志.2012;22(4):607-6092.张宗新.检验医学.2006;21(2):117-119.4.卓晓峰等.中国医疗前沿.2010;5(19):64-65C-反应蛋白(CRP)作为一种急性时相蛋白，是广泛应用于判断感染的指标之一，在炎症开始数小时就开始升高，48h即可达高峰，随病变消退、组织结构和功能的恢复降至正常水平，是早期鉴别重症感染的重要参数1CRP不受放疗、化疗、糖皮质激素治疗的影响；连续监测CRP，其数值的动态表现和感染具有良好的相关性，在疾病的转归中具有一定的意义4 PCT、CRP、IL-6和乳酸诊断严重细菌性感染的敏感性和特异性AUC:PCT:0.94CRP:0.89IL-6:0.78与CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是诊断脓毒症更可靠的实验室指标（PCT与其他指标相比，P均＜0.001）[9]MüllerBetal.Calcitoninprecursorsarereliablemarkersofsepsisinamedicalintensivecareunit.CriticalCareMedicine2000;28(4):977-983. PCT的正常范围是＜0.05ng/ml当PCT水平达到0.5ng/ml时，如果排除其他可能导致PCT升高的原因，则说明全身性细菌感染性的可能性高，需要密切随访随着PCT数值的进一步升高，提示感染的严重程度较高PCT浓度与全身性细菌感染的严重程度的相关性 肺链肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺链流感嗜血杆菌需氧G－杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体+铜绿假单胞菌肺链需氧G－杆菌嗜肺军团菌肺炎支原体流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌肺链流感嗜血杆菌混合感染需氧G－杆菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎衣原体呼吸道病毒等社区获得性肺炎常见病原体 医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数 检出率(%)当前耐药形式严峻在我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高，G-菌以ESBL为主*在G-菌中的检出率胡付品等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-3296013/11860产ESBL大肠埃希菌3033/6000MRSA6723/42415不动杆菌属*6012/42415铜绿假单胞菌*2687/6981产ESBL克雷伯菌属81/2073耐万古霉素屎肠球菌 进行MDR菌感染风险因素分层，是经验性治疗重症肺炎的关键步骤程齐俭.中华结核和呼吸杂志.2012；35(4)：313-316.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416临床上明确微生物报告常需要在标本送检3天后获得若要等到微生物报告后方给予抗菌治疗方案，对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升，因此对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案经验性治疗时，对患者的MDR危险因素的识别及不同MDR风险因素判断是关键。通常从以下两方面进行判断：首先，患者是否存在MDR感染风险是选择药物的关键其次，不同高风险因素通常也可帮助判断是何种MDR菌感染，从而选择更适合的经验性治疗方案 多重耐药G-菌感染高危因素汇总 起始充分治疗AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416. “重锤猛击”≠简单的“大包围” 经验性起始治疗注意点重症感染并非皆为耐药菌感染，敏感细菌同样可以导致重症感染；社区获得性感染和院内获得性感染的高危因素有所不同；客观评价耐药监测的流行病学数据的参考价值个体化的原则—“到位而不越位” 重症肺炎抗感染治疗“擅终”《谏太宗十思疏》"善始者实繁，克终者盖寡。”什么时候停止？怎么停止？ “‘附加损害’指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。”抗感染治疗的计划外结果PatersonDL.ClinInfectDis2004;38(Suppl4):S341-S345 肺炎的治疗反应治疗天数012345678930微生物应答临床应答免疫应答123A1.肺泡内细菌数量2.免疫反应水平3.症状和体征的严重度细菌清除的天数不同的病人并不相同肺炎严重程度影像反应44.肺内炎症病灶的清除AlibertiS,etal.SeminRespirCritCareMed.2012Jun;33(3):284-91.如何定义治疗反应时间点判断标准判断表述1天3天7天2周一月1.临床症状和体征2.理化指标3.影像学表现治疗失败病情进展无反应吸收延迟31 早期临床恶化早期临床起效晚期临床起效无反应肺炎晚期临床恶化34152BAATSGuidelinesforCAP.AmJRespirCritCareMed163:1730,2001(天)01234567肺炎的治疗转归32疾病严重程度 入院时1周后2周后3周后抗炎+激素治疗抗炎治疗激素治疗 最终诊断COP即隐源性机化性肺炎,是一种原因不明的、具有特征的临床病理综合征：1.疾病初期病人有流感样症状，且有短暂的进行性呼吸困难；2.胸部X线和CT显示斑片状阴影；3.组织病理学检查可发现肺泡管内有明显的机化。CAPCOP 应用广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比RelloJetal.Chest.2001;120(3):955-70.降阶梯治疗(De-escalationTherapy) 患者百分比1.MorelJetal.CriticalCare2010,14:R2252.KollefMH,etal.Chest2006;129:1210-1218.一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究P=0.02降阶梯治疗患者未得到充分治疗的比例明显下降充分治疗患者百分比n=60n=73与升阶梯相比，降阶梯治疗方式显著降低患者死亡率一项前瞻性、观察性队列研究，对美国20家ICU共398例疑似VAP患者进行研究P<0.05降阶梯治疗明显降低未充分治疗的患者比例和患者死亡率死亡率 1.王东浩等.中华医院感染学杂志.2005;15(6):648-6502.MorelJetal.CriticalCare2010,14:R225一项2002-2003年对ICU62例重症肺炎患者进行的随机、对照研究感染治疗时间(天)P<0.05降阶梯治疗明显缩短抗菌治疗时间n=31n=31降阶梯治疗患者再发感染的比例明显下降患者百分比P=0.01患者百分比n=60n=73一项2007-2008年在法国一家医院ICU进行的回顾性观察性研究降阶梯治疗缩短抗菌治疗时间降低再次感染的患者比例 “广覆盖”后不要忘记“降阶梯”尽可能多做微生物学检查治疗前治疗中微生物检查结果要结合临床，以区分真正的致病菌致病菌定植菌疗效评估有助于合理抗感染治疗，把握好经验性治疗和靶向治疗的转换。 抗菌药物使用周期(天)PCT可有效指导抗感染药物的合理应用•监测血清PCT水平可有效减少抗菌药物的使用时间，减少耐药*根据入院时血清降钙素原水平指导进行抗菌药物治疗。†根据现有指南推荐意见治疗一项自2003年11月至2005年5月进行的单中心，随机对照性研究，对208例ECOPD患者进行的研究结果StolzDetal.Chest.2007;131;9-19.P<0.001P<0.001 建议抗菌治疗疗程至少5天，一般7~10天或更长时间；如体温正常48～72小时，肺炎临床稳定可停用抗生素，其标准为：①体温≤37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率≤24次/分；④收缩压≥90mmHg；⑤呼吸室内空气条件下SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。抗感染疗程 SuspectedVAPMRSA?Pseudomonas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?BroadInitialAntimicrobialCoverageMecrobiologyResults?CilinicalResponse?LongercourseifdelayedresponseorNFGNBShortercourseifgoodresponseandnon-NFGNBNarrowantimicrobialcoveragebasedonculture/susceptibilityDiscontinueantimicrobialifculturenegativeFig。Schematicrepresentationofthede-escalationstrategyforantimicrobialmanagementofventilator-associatedpneumonia.Fromlefttoright:Ventilator-associatedpneumoniaissuspected责任病原体诊断明确靶向治疗→狭义降阶梯微生物检测真阴性,停药疗效好，短程治疗41 重症肺炎推荐的抗感染疗程AlfredSorbello,etal.RegistrationTrialsofAntibacterialDrugsfortheTreatmentofNosocomialPneumonia.ClinInfectDis.2010;51(Supplement1):S42-S47. 静脉治疗转为口服经临床证实血流动力学稳定，消化道功能正常，可口服给药口服用药与静脉用药为同一类较好出院治疗临床状态稳定，无其他医疗问题且有可继续治疗的安全环境抗感染治疗 治疗后 愈成于肺炎莫败于肺炎感染和抗感染是一场永远不会结束的战争不规范的抗感染治疗，会让我们丧失有限的优势；重症肺炎的抗感染治疗，我们要注重“善始”与“擅终”