2012克罗恩病合并骶前脓肿

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1、万方数据408克罗恩病合并骶前脓肿胡健聪吴小剑何晓生兰平【关键词】克罗恩病；结肠；骶前脓肿；外科治疗炎性肠病(inflammatory．)是～种病因．boweldiseaseIBD尚不明确的慢性非特异性肠道炎性疾病．包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)和克罗恩病(Crohndisease．CD)。cD是一种慢性肉芽肿性炎性反应．病变可累及胃肠道各部位．以末段回肠及其邻近结肠为主．呈穿壁性炎性反应，多呈节段性、非对称性分布⋯。CD常合并肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孑L等并发症，部分并发症需接受外科治疗。目前，我国对炎

2、性肠病缺少规范的治疗模式。我们最近收治的一例CD合并骶前脓肿的病例．现报道如下。病例报告患者女性．30岁。因“反复腹痛、腹泻伴间断发热13年”而人院。患者13年前出现间断发作性腹痛、腹泻．伴发热．肠镜检查示：结肠多发溃疡。服中药及“肠炎清”灌肠治疗。9年前m现进食后呕吐，胃镜检查示：十二指肠球部溃疡，幽门狭窄，予禁食，制酸并行内镜下扩张治疗。6年前因症状再次复发就诊于北京协和医院．病理诊断为CD．予强的松30mg／cl加硫唑瞟呤(AZA)75mg．1次／d治疗。症状缓解后激素逐渐减量．持续AZA治疗。4年前患者再次出现进食后呕吐伴腹痛，体质量下降。胃

3、镜检查示：幽门、十二指肠球部狭窄；肠镜提示乙状结肠狭窄、溃疡，内科治疗症状缓解不明显。2年前患者出现间断发热，体温38～39℃．腹痛加重伴右腰部疼痛，腹部CT和MRI提示右俱4臀肌一直肠、直肠一小肠问窦道形成．乙状结肠狭窄。2009年9月17日于中山大学附属第一医院行手术治疗．术中见十二指肠球部降部瘢痕狭窄，末端回肠与盆底后壁粘连，回旨部、降乙结肠肠壁增厚并肠腔狭窄：行左半结肠切除．回盲部切除，横结肠造瘘，胃．空肠Roux．en—Y吻合术。术后病理：(回盲部)结肠黏膜面见糜烂．未见肉芽肿形成：(左半结肠)结肠慢性炎．黏膜面见溃疡．未见典型CD改变。术

4、后给予AZA和耐信治疗．体质量较术前增加约10kg。1年前患者再次出现低热，体温波动于37．5、38“(2．腹胀．伴腰骶部不适．体质量下降。肠镜检查考虑回结肠吻合u旁结肠瘘，cD术后复发：复查MRI不除外骶前脓肿。经抗感染治疗1个月．上述症状无明显好转，复查肠镜见结肠较多纵行溃疡及卵石样改变．不除外cD活动所致症状。于2010年12月加用强的松．改用甲氨蝶呤DOI：10．3760／cmai．issn，1671-0274，201204．030作者单位：510655广州．中山大学附属第六医院结直肠外科通信作者：兰平，Email：lpzm@yahoo．CO

5、Il3．临床思维与训练．(methotrexate，MTX)及反应停维持治疗。目前，患者无发热，体质量较前增加．仍诉腰背郎不适。此次入院腹部查体无异常，肛门直肠检查未见异常。既往史：患者于1998年出现肛周脓肿．曾3次行切开引流术。目前无肛周疼痛、流液；病程中偶有口腔溃疡．无关节肿痛、外阴溃疡等不适。既往无烟酒嗜好。无炎性肠病阳性家族史．病例分析及临床思维一、本病例的临床特点(I)本例为年轻女性患者．cD发病龄为17岁．病程13年；(2)以“反复腹痛、腹泻伴间断发热”为主要症状；本次起病以“发热、腰骶部不适”为主诉，经抗感染治疗症状无好转，糖皮质激素

6、治疗后体温下降；(3)腹部查体无异常；(4)既往规律接受cD内科治疗，曾使用包括糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，3t-曾接受“左半结肠切除，回盲部切除．横结肠造瘘，胃．空肠Roux-en-Y吻合术”手术：(5)本次发病外院肠镜考虑回结肠吻合口旁结肠瘘、cD术后复发．复查MRI不除外骶前脓肿。二．临床思维(一)诊断本例CD的诊断虽已明确．目前发热、腰痛是CD活动引起还是由骶前脓肿引起?诊断方面还需完善哪些检查?1．目前症状是CD活动引起还是由骶前脓肿引起‘，患者13年前起病以来反复因CD活动出现发热症状．使用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗后体温可下降。本次

7、人院前体温波动于37．5～38．O℃．外院抗感染治疗后体温无明显下降．使用强的松后体温叮降至正常．且肠镜见CD典型黏膜改变．考虑患者发热与CD活动有关。患者2009年曾出现右侧臀肌一直肠．直肠一小肠间窦道形成。手术治疗后再次出现腰骶部不适．外院MR提示不除外骶前脓肿．肠镜考虑回结肠吻合几旁结肠瘘、cD术后复发。因此．我们认为患者目前为CD活动期伴骶前脓肿形成的可能性大。2．诊断方面还需完善哪些检查7CD合并化脓性并发症．必须准确了解瘘管的解剖结构．包括瘘管的数量、瘘口位置、瘘管的复杂程度以及是否形成脓肿。常用的检查方法包括CT、MRI、内镜检查、超声

8、和瘘道造影等。入院前外院已行肠镜和MR检查见cD典型黏膜改变．不除外骶前脓肿．应复查肠镜、腹部(：=T或MR