克罗恩病合并瘘管的治疗

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1、克罗恩病合并瘘管的治疗?68?垦堕逍丝茎查!生!旦笙鲞—第2期lntJDigDis,April25,2011,Vo1.31,N0.2克罗恩病合并瘘管的治疗周洁钟捷?综述?摘要:瘘管是克罗恩病(CD)的常见症状之一.其诊断与治疗方法虽然有多种,但效果往往欠佳,并通常需要外科干预.生物制剂的应用为瘘管的治疗带来了新的希望.此文对近年来CD瘘管诊治方法的研究进展进行综述.关键词:瘘管;克罗恩病;生物制剂;治疗DOI:10.3969/j.issn.1673—534X.2011.02.002～克罗恩病(CD)可有多种不同的表现,瘘管形成意味着病程更具侵袭性.瘘管分外瘘(肠

2、道～皮肤或肛周)和内瘘,如肠一肠,直一膀胱或肠一腹腔瘘.其最常见后果为:继发感染,脓肿形成,脏器或系统功能受累及生活质量下降.随着对CD合并肛周瘘管认识的深入,相对更有效的生物制剂治疗等使治疗目标从减少瘘管流液转变为瘘管关闭和纤维化.据统计,CD瘘管的整体发生率约为35,在确诊的前10年内有21的患者会新发肛周瘘管.在生物制剂应用之前,大多数瘘管需要外科干预,且复发率可达34uJ.1瘘管的诊断方法隐蔽的瘘管脓肿常难确诊,漏诊会导致反复脓肿或使一个简单型瘘管变为复杂型,愈合概率大大减少.为防止此类情况出现,需尽早确诊并选择相应药物或通过手术治疗在脓肿处引流.常规情

3、况下,直肠指检(DRE)是最简单的评估方式,但由于瘢痕和硬化,此检查的准确率很低,仅有62.因此,临床上常采用影像学方法包括瘘管造影,CT,盆腔磁共振成像(MRI)和直肠超声内镜(EUS)来做出评估.1.1瘘管造影和CT瘘管造影即从一个瘘管皮肤开口处置人导管,加压注人造影剂后摄片或透视观察.瘘管造影会引起疼痛并有潜在引起瘘管脓毒血症播散的可能.且瘘管管腔的发现率较低,一般在16～50.受到盆腔空间分辨率较低的局限,CT用于肛周疾病的临床诊断价值有限,准确率仅为26～60[.1.2EUS与MRI目前认为评估CD肛周瘘管最准确的方法是MRI或直肠EUS.一项前瞻性双

4、盲试验比较了EUS,MRI和麻醉下肛瘘探查术(EUA),结果表明作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科按照一致认同的金标准,三者都有很高的准确率(EUS91,MRI879/6,EUA91).当任何一项影像学方法联合EUA时,准确率会达到100,且价效比很高.在评估瘘管对药物治疗反应时,MRI和EUS的作用尚待进一步明确,但有助于指导治疗方法的选择_3.].2药物治疗2.1抗生素抗生素治疗CD瘘管的临床研究大多数属于开放性系列,包含病例数有限.最常用的抗生素是甲硝唑750～1000mg/d或环丙沙星1000~1500mg/d,持续2～4个月.

5、药物不良反应常见,患者耐受度低对疗效有影响.最近的研究结果显示环丙沙星对瘘管的缓解的有效率更高,但差异无统计学意义[5].2.2免疫调节剂一项把瘘管的闭合作为次要终点事件的荟萃分析表明,54的合并肛周病变患者接受硫唑嘌呤/6一巯基嘌呤(AZA/6一MP)治疗后有效,而安慰剂组只有21患者有效].另一项抗生素联合免疫调节剂研究表明,应用甲硝唑或环丙沙星可以在8周内使瘘管的流液数量至少减少50,有25%的患者瘘管关闭.如果加用AZA治疗,20周内的效果更佳(48).此项研究中的大多数患者是简单型肛瘘,52例中仅有9例是复杂型L7J.2.3他克莫司一项研究他克莫司(T

6、acrolimus)治疗CD瘘管的随机安慰剂对照研究中,他克莫司组有43的患者瘘管得到改善(至少50的瘘管关闭长达4周以上),相比之下安慰剂组只有8有效,他克莫司治疗后最终仅有10%瘘管完全关闭.合并使用其他免疫抑制剂的治疗组瘘管关闭率并未提高(仅38),相反合并用药组的不良事件数更多(5.2比3.90A,P=0.009).曰际消化病杂志2OI14月3L鲞坚塑!翌!曼i!:::∑::.在GonzalezIama'的研究中,他克莫司用于常规治疗包括英夫利昔(Infliximab)无效的CD瘘管,其中4()的患者达到了临床完全缓解,50的患者达到了部分缓解(瘘管的流

7、液量,大小,不适症状得以减少).2.4环孢素与氨甲蝶呤关于环孢素治疗CD瘘管的研究都是小型的非对照研究,治疗早期可改善瘘管的引流量,而改为口服或中断用药后大多数患者会复发一",环孢素的毒性不良反应是妨碍其长期使用的主要原因.一项关于氨甲蝶呤治疗克罗恩病瘘管的非对照病例研究未能获得肯定的证据来支持其可应用于瘘管的治疗.2.5生物制剂目前已获批应用于CD治疗的生物制剂包括阿达木单抗(Adalimumab),英夫利昔和赛妥珠单抗(Certolizumab).这些制剂在治疗CD使瘘管关闭方面尚缺乏大标本的直接数据,以及药物,外科治疗,外科联合药物之问的比较结果.一项包括

8、32例肛周CD患者的回顾