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1、【专家解读】克罗恩病合并肛周瘘管共识意见中国医学论坛报 2014-08-28 发表评论 分享作者:上海市第十人民医院同济大学附属第十人民医院消化内科 刘占举瘘管形成是克罗恩病(CD)常见的并发症,临床上诊断和治疗均具有巨大挑战。2012年8月世界胃肠病学会、国际炎症性肠病组织和欧洲肛肠病学会组织制定“克罗恩病合并肛周瘘管的分类评分、诊断和多学科治疗国际共识意见”的活动,经过两年的起草、讨论、修订、成稿,最终完成了这一指南,近日发表在《消化道》(Gut)9月刊。资讯详情:瘘管型克罗恩病综合治疗的一些建议共识概述CD是一种发生在胃肠道黏膜的原因不明的炎症性疾病,主要病理特征是透壁性炎症病变,肠黏膜
2、各层有大量免疫细胞浸润,引起黏膜增厚、裂隙样溃疡形成,出现肠道与其他器官之间的瘘管(如肠管之间、肠道-腹腔、肠道-膀胱、肠道-阴道、肠道-皮肤、肠道-腰大肌、肛周瘘管)。该病常伴有感染、脓肿、营养不良、发热等症状,临床治疗极为棘手,给患者带来沉重的经济和精神负担,严重影响其生活质量。目前CD合并肛周瘘管诊治尚无国际标准的诊治指南,本共识意见的发布,为CD合并肛周瘘管患者的标准化诊断和治疗提供了权威新路径,具有重要意义。共识意见指出,需要多学科联合综合评估来确诊CD合并肛周瘘管的发生。临床上使用抗生素和免疫抑制剂治疗前需要充分引流排出脓液;若有直肠炎症,应尽可能积极治疗达到黏膜愈合;抗生素和嘌呤
3、类药物作为重要的辅助性治疗用药,以抗肿瘤坏死因子(TNF)单抗(英夫利西单抗,IFX)为代表的生物制剂比其他生物制剂能更有效地诱导瘘管闭合,从而达到肠黏膜炎症愈合的目的。若英夫利西治疗失败,可以考虑服用免疫抑制剂他克莫司(tacrolimus)。外科治疗必须在肠腔内活动性炎症控制后进行。诊断流程推荐共识意见对CD合并肛周瘘管的诊断流程做出了详细的图解(图1),使广大临床医生更容易理解和灵活运用。图1克罗恩病合并肛瘘诊断流程[在肛周脓肿可疑时,如果可用,则选择MRI为手术切开引流(I+D)前的诊断方法。诊断性内镜检查亦可在麻醉下检查(EUA)期间替代实施,以使患者不适最小化。如果需要置入挂线或首
4、次EUA不成功,则可能需要实施第二次EUA。当存在狭窄时,探条或手指扩张可更好保留括约肌功能。EUS:肛管内超声]文献报道有14%~26%的CD患者合并瘘管形成,包括内瘘和外瘘;而肛周瘘管的发生率在25%~80%。瘘管形成原因仍不清楚,可能与肠道局部感染、基因易感性、免疫因素有关。肛周瘘管主要表现有皮赘痔、裂缝、溃疡、脓肿、瘘管、狭窄或肿瘤。原发性病变有裂缝和空洞的肛周溃疡;继发性病变有深部脓肿、瘘管和狭窄。尽管一些医疗技术被用于肛周瘘管临床诊断、瘘管分型和并发症评估,但目前推荐联合内镜、磁共振成像(MRI)、超声和局部麻醉检查,以便准确诊断肛周瘘管解剖位置、评估疾病活动程度,并及时行外科处理
5、。肛周疾病活动指数(PCDI)主要依据患者生活质量(疼痛程度、局部活动和性生活受限程度)、肛周疾病情况(瘘管分泌物、瘘管类型、硬结程度),分为5分。瘘管闭合指手指轻压无分泌物溢出;临床应答指连续2次随访发现分泌物减少>50%;临床缓解指连续2次随访未见分泌物溢出。通过T2加权MRI可以判断瘘管内部闭合情况,但一般比临床缓解延迟12月。多学科治疗建议图2克罗恩病肛瘘治疗流程(AB:抗生素,ADA:阿达木单抗,AF:推进皮瓣,D:引流,I:切开,IFX:英夫利西单抗,IS:免疫抑制剂,LIFT:括约肌间型瘘管结扎)肛周瘘管自然愈合的几率很低,一般在6%~13%。因此,需要多学科联合处理,治疗目标是
6、缓解症状、促使瘘管充分引流并减少并发症(清除脓肿)、改善生活质量、促使瘘管闭合、恢复直肠和肛周生理功能,避免肠管切除。内科药物治疗主要根据瘘管位置、严重程度、复杂性、瘘管周围的肠管炎症情况。若合并脓肿,应及时引流和彻底清除脓液和坏死物,之后再采用药物治疗。5氨基水杨酸(ASA)和糖皮质激素对瘘管治疗效果差,不主张使用。抗生素是治疗急性活动期炎症状态下肛周瘘管的重要辅助药物,可作为免疫调节剂治疗的桥梁。甲硝唑和环丙沙星是常用抗生素,甲硝唑(500~1500mg/d)或环丙沙星(500~1000mg/d)可使50%的肛周瘘管患者缓解。抗TNF单抗生物制剂,例如英夫利西单抗或阿达木单抗已在临床上实施
7、用于CD患者合并肛周瘘管的临床治疗,显示有良好疗效。文献报道,英夫利西单抗(5mg/kg)治疗可以诱导接近50%的瘘管闭合,联合硫唑嘌呤(AZA)或者6巯基鸟嘌呤(6-MP),可提高疗效,维持瘘管的闭合时间(>6个月)。AZA和6-MP作为二线药物,用于瘘管的治疗。目前临床上无使用甲氨蝶呤治疗肛周瘘管的临床报道;而环孢霉素对瘘管的疗效差,且副作用多。口服他克莫司(0.2mg/kg)显示有一定的临床
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