中西医结合慢性乙型肝炎治疗进展

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1、第二十一届全国中西医结合学会消化系统疾病学术会议表2丹参成分对TNFa刺激的NF．KB核转位的影响与正常组比较，·P<0．01。中西医结合慢性乙型肝炎治疗进展刘成海上海中医药大学附属曙光医院肝病研究所HBV感染是一个全球性的健康问题，我国一般人群HBsAg阳性率为9．09％，属于高流行区。人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染，可发展为慢性乙型肝炎(简称“慢性乙肝”)、乙肝肝硬化，并易诱发肝癌。慢性乙肝严重危害人民健康，在我国常见多发，属于十大重要疾病之一。因此，中西医结合

2、防治慢性乙肝一直是重要课题之一，近年来取得了显著进展。慢性乙肝的诊断相对容易，困难的是对该病合理治疗与长期有效管理。我国慢性乙型肝炎防治指南指出：慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。近年来抗乙肝病毒药物的问世，给慢性乙肝的治疗带来了巨大变化与进步。但是，目前乙肝病毒的治疗依然是抑制HBV复制，而不能彻底消除其根源——存在于肝细胞内的HBVcccDNA。HBV对肝脏的损伤主要通过机体免疫应

3、答，导致肝脏慢性炎症反应及其纤维化，慢性乙肝患者常常病毒复制、肝脏炎症、肝纤维化等病变同时存在。因此，积极抗病毒外，抗炎保肝与抗肝纤维化同样在慢性乙肝的治疗中有重要意义。l抗病毒治疗国内外的四大慢乙肝指南(美国、欧洲、亚太、中国)对抗病毒治疗的方法均有详细的阐述，是指导我们临床正确应用的圭桌，我国自2005年颁布首部《慢性乙型肝炎防治指南》以来，积累了丰富的经验，在今年5月的第14次全国病毒性肝炎与肝病会议，与会者就指南的修订进行了讨论。一般而言，中西医结合消化与肝病工作者较为关注的问题是：什么

4、是抗病毒药物(西药)的指征或适应症?如何合理选择与应用这些药物?出现了耐药等情况应如何处理?中药在抗病毒中的作用与第二十一届全固中西医结合学会消化系统疾病学术会议如何合理应用?等等。对于抗病毒治疗的适应患者，虽然HBeAg阴性、阳性患者稍区别，但主要基于3个因素之综合考虑：血清HBVDNA水平、血清ALT水平、肝组织炎症与纤维化的病变程度。由于肝活检的创伤性，目前判断标准主要基于前2项血清学检查。当HBVDNA≥105拷贝／ml(HBeAg阴性者-则≥104拷贝／m1)，且ALT大于2倍正常值上

5、限(ULN)，适应症的选择并不困难。但是对于ALT在2倍正常值上限以下的患者(较低ALT水平患者)，是否采用抗病毒治疗，则需要认真考虑。其中对于已经发展为肝硬化患者，无论ALT水平正常与否，均可采用抗病毒治疗。对于慢性乙肝患者，如果组织病理学KnodeliHAl指数≥4，或中度(G2～3)及以上坏死炎症或伴中度(S2)以上纤维化病变，也应抗病毒治疗。问题在于对于大量较低ALT水平、未能肝活检的慢乙肝患者应如何处理?有学者认为应放宽ALT标准．因为ALT本身呈动态变化，正常值较难确定，美国(30I

6、U)即与我国(40IU)不一致；ALT不完全反应肝组织病理程度，不少低水平ALT的慢乙肝患者肝活检发现有显著的炎症坏死或证实为肝硬化。但是，对这些患者的治疗是否具有长期效益，尚缺乏大量的循证医学资料，过于宽泛的无效治疗有悖于国力民情的经济承受能力．如何合理选择与应用这些药物?包括用什么药物、剂量与疗程等．目前FDA批准的药物有2大类共7种：干扰素类，包括普通a-干扰素与聚--7_,醇化干扰素：核苷类：有L型核苷类似物一拉米夫定(LAM)与替比夫定(LdT)，环戊酰鸟苷类似物——恩替卡韦(ETV)

7、，无环核苷类似物)——阿德福韦(ADV)与替诺福韦(TDF)等。对于上述药物的选择，多综合考虑宿主、病毒、药物与经济等因素。考虑到耐药性发生的几率，美国、欧洲指南推荐首先选择具有高耐药基因屏障的药物(耐药所需的抗病毒变异位点)，如美国推荐ETv、ADV、PEG．IFN为一线药物，欧洲将：PEG-IFN列为HBeAg(一)的首选药物等。亚太地区因社会经济等具体情况，所有药物均列入一线药物(肝硬化慎用或禁用干扰素)，初始治疗可选用目前已获准的7种抗病毒药物中任何1种，使用剂量与疗程见表1．表l抗乙肝

8、病毒药物治疗剂量和疗程(列表)药物剂量用法疗程IFN．a5一10MU(据耐每周3次或隔日1次，受情况调整)皮下或肌肉注射PEG．90—180ttg每周1次，皮下注射。IFNaETv0．5mg每日1次(重症病人，或对LAM、LdT耐药者每日2次)．’ADV10mgLAM100mgLdT600mg每日1次HBeAg(+)：4_击mon：HBcAg(·)：>12monHBeAg(+)：芝6mon；HBeAg(-)：1年HBeAg(+)：HBVDNA检测不到(PCR法)伴HBeAg血清学转换后，监测2次