慢性乙型肝炎(中西医结合治疗)

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1、慢性乙型肝炎一、概述由于乙型肝炎病毒（HBV）持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎在中医学中归属于“黄疸”、“胁痛”、“郁证”、“癥积”、“臌胀”、“虚劳”等范畴。二、西医诊断（一）HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。（二）HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe

2、阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。①轻度临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常；②中度临床症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间；③重度有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，血清白蛋白（A）降低、血清球

3、蛋白（G）明显升高或A/G比值异常。除前述条件外，凡A≤32g/L，总胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60％～40％，胆碱酯酶＜2500U/L，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。三、辨证分型（一）湿热中阻型右胁胀痛，脘腹满闷，恶心厌油，身黄或无黄，小便黄赤，大便粘滞臭秽。或口苦、口干，或皮肤瘙痒，口中黏腻，腹胀、便溏，或齿龈红肿。苔黄腻，脉弦滑数。（二）肝郁脾虚型胁肋胀痛，精神抑郁，易怒而烦，面色萎黄，纳食减少，口淡乏味，脘腹痞胀，大便溏薄。或疲乏无力，肢倦嗜卧，食入不化

4、。舌淡苔白，舌边有齿痕，脉弦缓或沉细。（二）肝肾阴虚型头晕耳鸣，两目干涩，咽干，失眠多梦，五心烦热，腰膝酸软。或见面黄无华，全身乏力，或见气促、心悸。舌红体瘦少津或有裂纹，脉细数。（三）脾肾阳虚型畏寒喜暖，少腹腰膝冷痛，食少便溏，食谷不化，甚则滑泄失禁，下肢浮肿。或畏寒伴四肢不温，或男子阳痿，女子经少或闭。舌质淡胖，脉沉无力或迟。（二）瘀血阻络型面色晦暗或见赤缕红斑，肝脾肿大、质地较硬，蜘蛛痣、肝掌。或女子行经腹痛，经水色暗红有块，或右胁隐隐作痛，或见口干，或有齿衄、鼻衄等。舌质暗紫或有瘀斑，脉沉

5、细或细涩。但是，在临床上经常有数型并见，也有无证可辨的情况。四、治疗方案（一）治疗原则应根据患者具体情况，采取中医中药、保肝降酶、抗病毒、调整免疫、抗纤维化等治疗措施。其中对于轻度慢性乙肝可以单纯采用中医中药治疗；对于中度慢性乙肝可以先用中医治疗，若效果欠佳可加用西医抗病毒治疗；对于重度慢性乙肝需中药联合西医抗病毒药物治疗。（二）一般治疗适当休息，避免过度劳累；若ALT正常，可以正常工作，适当活动。饮食上绝对禁酒，不饮含有酒精的饮料；宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物；碳水化合物摄取要适量，不

6、可过多，以免发生脂肪肝。中医饮食护理要辨证识体，根据体质不同避免进食过冷过热食品。在合并其他疾病治疗时尽量避免使用对肝功能有损害的药物。（三）西医治疗慢性乙肝西医治疗以抗病毒为主，其适应证包括：①HBV-DNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml）；②ALT≥2倍正常值上限（ULN）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应＜2×ULN；③如ALT＜2×ULN，但肝组织学显示Knodell肝炎活动指数（HAI）≥4，或≥G2炎症坏死。1、干扰素常用的干扰素有α干

7、扰素和长效干扰素。适用于慢性乙肝ALT≤10倍正常值上限，血总胆红素水平(TBIL)应<2倍正常值上限者。（1）α干扰素：5MU皮下注射，开始二周每天用药一次，二周后隔天用药一次，连续48周。（2）长效干扰素（聚乙二醇干扰素PegIFN）：180mg皮下注射，每周一次，连续48周。干扰素治疗过程中应检查：（1）开始治疗后的第1个月，应每1～2周检查1次血常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；（2）每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能

8、；（3）应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。2、核苷类似物（1）拉米夫定（lamivudine）：每日口服1次，每次100mg。对肾功能不全者，根据血清肌酐清除率，调整剂量，疗程至少1年半。因该药长期应用易产生YMDD变异，故使用半年后注意观察病毒有无变异。（2）阿德福韦酯（adefovirdipivoxil）：每日1次口服，每次10mg。阿德福韦酯长期应用后，HBV的相关耐药变异少见，尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。（3）