慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展

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1、慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展　　[摘要]本文旨在对抗乙肝病毒药物普通干扰素、聚乙二醇化干扰素（α-2a或α-2b）、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、恩曲他滨等的临床疗效、不良反应以及优缺点进行综述。　　[关键词]慢性肝炎；乙型；抗病毒；HBV　　[中图分类号]Ｒ512.6+2[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）03（c）-009-03　　　　全球约20亿人被证明曾感染过HBV，3亿～4亿人为HBV慢性感染，其中25%～40%最终将死于肝硬化和肝癌。台湾进行的一项队列研究，对3851例HBsAg阳性患者进行为

2、期13年的随访观察显示，随着HBVDNA载量的升高，肝硬化和肝细胞性肝癌（HCC）的发生率也随之增高。所以，抗病毒治疗对于阻止肝硬化的进展、防止代偿性肝硬化发展为失代偿性肝硬化、减少肝细胞癌的发生至关重要。　　目前，我国已获批准的抗乙肝病毒药物有普通干扰素、聚乙二醇化干扰素（α-2a或α-2b）、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定。其他药物如恩曲他滨、泰诺福韦等陆续上市，并积累了较多临床应用资料，可为治疗提供更多选择。　　1干扰素（包括聚乙二醇干扰素）　　1.1临床疗效　　有资料证明干扰素对慢性乙型肝炎及部分代偿期HBV肝硬化有效

3、，且能降低肝细胞癌(HCC)的发生率。如果干扰素恰当地应用于适合的患者，即使已发生肝硬化也可以达到预防肿瘤的目的。因此，对于伴有高度肝纤维化的慢性乙肝（CHB）患者，只要肝功能能够代偿，就应积极进行抗病毒治疗。临床资料证实，聚乙二醇化干扰素抗病毒效果优于普通干扰素，但其价格明显高于普通干扰素。　　1.2剂量及疗程　　普通干扰素，500万Ｕ皮下注射，隔日1次；聚乙二醇化干扰素(α-2a或α-2b)，180(或80)μg，皮下注射，每周1次；疗程1年。　　1.3副作用　　其副作用包括，①一般症状：乏力、发热、出汗、疲劳、头痛、流感样症状、发

4、抖、体重下降、头昏；②皮肤：注射部位炎症、脱发、瘙痒、皮疹、皮肤干燥；③消化道：口干、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；④呼吸道：咽炎、咳嗽、呼吸困难；⑤肌肉关节：关节痛，肌肉、骨骼疼痛；⑥精神：失眠、注意力下降、抑郁、焦虑、情绪不稳定、易激动；⑦骨髓抑制：白细胞、血小板下降；⑧内分泌功能紊乱：性欲下降、甲状腺功能异常、自身免疫功能异常等。　　以上副作用绝大多数可以继续用药、减少剂量或对症治疗后坚持继续用药，少数副作用表现严重者需及时停药观察，如严重骨髓抑制、抑郁焦虑症或肝功能明显恶化等需要及时停药观察，必要时要积极治疗。　　2拉米夫定（l

5、amivudine，LAM）　　LAM是胞嘧啶核苷类似物，1998年已在国内、外被批准为治疗慢性乙型肝炎的药物，该药具有很强的抑制HBV作用，并可明显改善肝功能和肝组织炎症、坏死和纤维化病变，可用于代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化的治疗。　　2.1临床疗效　　慢加急性肝衰竭患者经ＬＡＭ治疗组病死率较对照组降低。Liaw等人用双盲、随机对照、多中心研究651例经肝组织检测证实有严重肝纤维化和肝硬化患者（Child-Pugh计分≥4分），以2∶1的比例随机分为LAM治疗组和对照组（安慰剂组）。3年后，LAM组和对照组（安慰剂组）发生的疾病进展（

6、Child-Pugh计分上升≥2分、上消化道出血、原发性腹膜炎、肝肾综合征）分别为9％和21％(P=0.001)及发生HCC分别为5％和10％(P=0.023)。提示LAM可以减缓肝硬化的进展及降低肝硬化合并症和肝癌的发生率，提示LAM治疗可延缓肝硬化病情的进展和减少肝癌的发生。　　临床发现HBsAg阳性患者，因应用免疫抑制剂或化疗使乙肝复发，血清HBVDNA和ALT水平明显升高，甚至发生肝功能失代偿或肝衰竭。用LAM预防治疗组因乙肝复发而死亡者减少，因此，对HBsAg或有HBV复制的患者，在接受免疫抑制剂或化疗时，应用LAM预防，出现

7、乙肝复发者，应及时用LAM治疗。　　2.2副作用及耐药性　　本药口服100mg/d，副作用轻微。但本药存在如下问题：①须长期治疗，不易确定疗程，如未达到HBeAg血清转换，停药后容易复发；②停药复发患者，可出现病情恶化，甚至出现肝功能失代偿，尤其对肝功能失代偿、肝硬化和肝移植患者易因病情恶化而发生肝衰竭；③治疗过程中，易产生HBVYMDD耐药突变(resistantmutation)而引起临床耐药性，可使血清HBVDNA及ALT水平重新升高，少数患者可出现肝功能失代偿。应用ＬＡＭ时耐药突变率的发生与疗程有关：根据Lai等人报道，疗程1、

8、2、3、4、5年，耐药突变率分别达24％、42％、53％、67％、69％。　　近年来，由于阿德福韦酯、恩替卡韦在临床的广泛应用，且同样具有副作用轻，病毒变异率低等优点，同时，由于发现对ＬＡＭ耐药的患者改用其