小切口胆总管探查、胆管一期缝合术的临床观察.doc

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1、小切口肚总管探杳、服管一期缝合术的临床观察【关键词】小切口【摘要】目的探索小切口胆总管切开収石后一期缝合的疗效及适应证。方法対107例胆总管结石患者，常规经右上腹腹克肌开腹，切口长度60〜70mm,于十二指肠上方纵行切开胆•总管，长度以结石大小而定，一般18mm以内，胆总管切开取石后不放置T型管，以服道镜探杳胆道黏膜情况及结石，以取石钳及纤维服道镜网篮取净结石，并确认远端通畅无残余及狭窄，后应用5-0的可吸收线一期缝合。结果所有病例均无胆-痿发生，与传统手术比较术后平均住院时间缩短至9±1.5天，经统计学处理差异有显著性（PV0.01）。结论严格掌握适应证前提下，胆总

2、管切开収石后行一期缝合是可行的，患者经济负担轻、痛苦小，且并发症少、恢复快。【关键词】小切口;胆一总管探杏;一期缝合胆总管结石传统的治疗方法为胆总管探查切开取石后放置T管引流，于术创伤大，住院时间长，国内外学者一直积极探索更好的治疗方法，胆总管切开探查后不留置T管而将胆总管行一期缝合的方法。近年国内也有多家医院开展了胆总管一期缝合术，并収得较好疗效［1〜3］。本文结果表明胆总管切开収石后一期缝合有良好的临床效果。1资料与方法1.1一般资料自1998年12月〜2005年1月共107例实施胆总管切开取石后一•期缝合，不放置T管,其中男56例女51例，年龄最大63岁，圜、4

3、1岁，平均54岁。术前均经Bus/MRCP证实无肝内服管结石，缝合前均经胆道镜证实无残余结石，胆总管远端通畅。1.2手术方法常规经右上腹腹直肌开腹，切口长度60〜70mm（术者能够以手探查胆管为宜），合并胆囊结石首先切除胆囊，然后使用自行研制的深部拉钩眾露胆总管，测最其直径,于十二指肠上方缝合牵引线，牵引线距离应在3mm以内，纵行切开胆总管，以胆道镜能够探杳为宜，后根据结石大小适当延长，一般20mm以内，观察胆道压力及胆汁颜色，以胆道镜（OlympusP20Q）,探查胆道黏膜情况及结石，以取石钳或纤维胆道镜篮网取尽结石，并确认胆总管远端通畅，后应用5-0

4、ETHICON）的可吸收胆肠吻合线以修补血管方式全层连续缝合月！［管切口，针距1.5mm,并间断缝合胆总管表而浆膜层，然后以于•指压迫远端服管观察5min,并确认无肚汁漏出，于Winslow孔放置胶管引流，自右上腹引出体外，帘规关腹，以丝线缝合皮肤，腹腔引流管根据引流液颜色及量放置24〜48h,提示无肚痿即拔除。2结果全部患者恢复顺利，3例腹壁切口出现皮下脂肪液化，余均为一期愈合，第1天腹引为浅血色，量约10〜30ml,第2天为淡黄色，2〜10ml,提示无胆-痿发生，一般48h内拔除，术后体温2〜4天平稳，于止常范围术后24〜48h可进流质饮食。小切口胆总管探查、胆管

5、一期缝合术明显缩短住院吋间:该术式术后平均住院时间9±1.5天。而胆总管探杳、T管引流术为23±5.50天（PvO.Ol）。3讨论关于肚总管结石的治疗，Lindner于1891年首次切开収石后缝合，后经历了漫长的不断改进[3],对胆•总管探查术后是否放置T管引流近来出现分歧[2,4],多数学者认为传统放置T管引流安全，通过引流胆汁可减轻胆总管下端及壶腹括约肌炎性水肿，避免胆道压力过高导致胆痿，而口术后可经T管造影，如有残余结石或狭窄町经引流管或痿道取石或放置内支架。但放置引流亦有许多弊端:大昴胆汁丢失导致患者食欲差及电解质紊乱;T管放置不当、滑脱及拔除时引起胆痿等并发

6、症;T管的异物刺激及对胆管舉的压迫损伤，并使右上腹局部粘连加重再次乎术吋难度增加;连接引流袋导致患者行动不便及心理负担。因此许多学者一直努力探索新的方法并取得一定效果，目前胆道外科技术日趋成熟，优质缝合线不断涌现及胆道镜的发展，我们在小切口胆囊切除及小切口胆总管探杳术后一•期缝合成为对能，胆道镜探杏具有能立接观察胆管内病变，取净结石，准确判断胆管远端是否通畅，了解括约肌功能，镜下収石对胆道损伤较小等优点。本文的研究表明，胆总管探杳术后一•期缝合选择合适病例是可行的，而且可缩短住院时间，减轻经济负担，减少患者长时间带管痛苦;避免胆汁大量丢失造成水电解质紊乱及患者食欲不振

7、;并发症少。其适应证为:术前经BUS/ERCP/NRCP证实无肝内胆管结石;胆总管周围组织及黏膜炎症不严重;术中证实尢残余结石，远端胆管通畅。笔者认为随着肚道外科的不断发展，此项技术一定会不断发展，但需注意以下儿点:化脓性月I!管炎，伴肚管舉•炎症充血水肿明显，有脓苔及坏死灶，及合并有急性胰腺炎者需放置T管引流;胆总管周围纽•织分离不能太多，切开不立太长，以収出结石为宜，以免影响血液循环，术后愈合不良及狭窄;避免过多刺激远端壶腹部，以免炎性水肿致胆道压力升高;应具有熟练的胆道外科技术及小切口胆囊切除的经验，术野暴露良好，胆道缝合应均匀无张力;Wins