胆总管探查后一期缝合的临床研究现状.doc

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1、肚总管探杏后一期缝合的临床研究现状【关键词】胆总管以往在胆总管切开探查术后多留置T管以利于胆道引流、减压，且便于手术后造影及使用胆道镜取石，己有100多年历史。但放置T管存在种种弊端［1］,如:T管滑脱造成胆汁性腹膜炎、拔管困难、水电解质紊乱，T管作为异物可导致胆管炎症、黏膜糜烂出血、结石复发、住院时间长等。近年來山于服道外科技术的发展，特别是术中纤维胆-道镜及胆道造影的广泛应用,使胆总管残留结石多能在术中发现和解决，而不需留待术后通过T管造影去检查发现［2］。因此，临床上己有学者开始探讨胆总管切开一期缝合的可行性［3,4］。现就其研究现状作如下综述。1胆总管切开探查

2、术后一期缝合的实验研究李茂竹等［5］用犬建立动物模型，对比观察胆总管一期缝合术和传统T管法光镜及电镜下的胆管组织学变化，结果表明胆总管一期缝合术各项指标均优于传统手术方法。30例胆石症患者的临床应用也证明，该方法简便、安全、可靠。动物实验表明対大鼠的胆管作一期缝合无胆漏之虞［6］o陈训如等［7］发现山于胆汁内含有大量的电解质、胆盐等，其大量丢失可造成内环境的紊乱，影响肠道消化功能，有进一步损害肝功能的不良后果。施行一期缝合、肚汁正常引流保持了肚汁的生理流向，从『U减少水、电解质，特别是胆盐的流失，尤其对年老体弱者本身存在一定的电解质紊乱等情况更具有一定的临床意义」【管

3、内本身有一定的压力（止常2kPa）,可维持胆汁的生理流向，为防止十二指肠的反流起到重要作用，避免因反流导致的胆道污染。随看止压的引流，胆汁对胆•道的冲洗作用以及括约肌功能的改善可使患者胆汁细菌污染情况改善，进一步改善胆道静脉血的返流，防止了胆汁血症的发生［8］。2胆总管切开探查术后一期缝合的临床研究1999年Seale等［9］报道的89例胆总管一期缝合病例，其屮胆漏病例均经腹腔引流控制，无一例再手术或发生腹腔感染、胆道残余结石、胆道狭窄。2000年Sikic等［10］复习682例胆总管探杳术，其中238例（34%）采用一期缝合，201例（30%）采用T管引流，其余采用

4、胆道肠道吻合术或乳头切开术关闭胆管。从残留胆石、胆道并发症和死亡率等方面分析，胆总管一期缝合有并发症少、费用低等优点。国内禹止杨等［11］采用系统评价的观点对6个临床单位发表的6篇RCT文献进行meta分析（共642例病人），分析表明:和常规T管引流和比，胆总管切开探杳术后选择性一期缝合胆管12安全可行，能缩短住院时间，降低术后各种近期并发症的发生率，不会延长手术时间、也不会增加于术死亡率和远期并发症的发生率。Krauss等［12］报道的一组966例胆总管探查病例中，867例（89.75%）做了一期缝合，效果良好，认为在合适的病例中，胆总管探杏后一期缝合是最好的修复胆

5、总管的方法。Lygidakis［13］报道的一纽对照病例显示一期缝合不仅安全可行，且较T管引流病例明显减少术后菌血症和切口感染。陈杰等［14］对23例急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）病人先进行经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）,俶情稳定后开腹行胆总管切开取石，一期缝合，保留鼻服管术后4〜7d拔除，病人术后6〜9d全部出院，平均（7.8±6）do术后13例随访14〜35个月，平均23个月，服总管无明显狭窄。李宁［15］等选择经内镜取石失败，或因服道或上腹部手术史无法行腹腔镜胆总管探杏术（Laparoscopicc

6、ommonbileductexploration,LCBDE）或LCBDE中转开腹，以及合并肝管结石的45例病人经ENBD后完成胆总管探杳一期缝合术，结果全部完成月I［总管切开収石、一期缝合术。术中结石清除率100%。术后无胆漏、膈下感染及胆管炎等并发症。除1例鼻胆引流管滑脱行B超检杳外，英余均术后5d行胆管造影检杏，证实无残留结石后拔除鼻胆引流管。术后平均住院（7.4±2.1）do随访术后6个月以上的38例病人，均无胆管狭窄及结石复发。1991年美国的Phillip［16］率先开展了腹腔镜下胆总管切开取石T管引流术（LCHTD）o近年來月I［总管探查后一期缝合还应用

7、于腹腔镜于术中，使其优点更为突出。Martin等［17］报道一组55例腹腔镜下月I［总管探査一期缝合的病例平均住院时间仅为2血国内多家医院选择性对一部分胆管结石的患者在腹腔镜下行胆总管探杳胆管一期缝合术，并取得了许多成功的经验［18,19］。还有人尝试非气腹状态下行胆总管切开取石，如杜国盛等［20］対24例肝外胆管结石的患者在非气腹状态下行胆总管切开取石，胆管一•期缝合。手术均获得成功，无严重的术后并发症，取得良好的手术效果。3手术适应证的选择及手术要点并非所有胆总管切开探杳都可以一-期缝合。如Tu等［21］强调该法必须用于取出服管内结石，无Vate