糖尿病酮症酸中毒诊治规范.doc

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1、糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊疗规范糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）是由于体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的一组临床综合症。一、病史1、糖尿病病程、诊疗经过及既往酮症酸中毒史。2、“三多一少”症状加重，食欲减退，呕吐、腹痛、嗜睡、昏迷等。3、有无下列诱因：①急性感染史，包括上呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤及胃肠道感染等；②饮食不当；③胰岛素治疗中断；④各种应激，如脑血管意外、心肌梗死、外伤等；⑤妊娠和分娩；⑥近期新使用某些药物：类固醇激素、拟交

2、感类药物、a-干扰素、抗精神病药物等。二、体检：1.脱水：皮肤粘膜干燥，失去弹性，眼球下陷，严重时脉细速，四肢发冷，血压下降，少尿或无尿。2.心动过速或其它类型的心律失常。3.呼吸深快（Kussmaul呼吸），可有酮臭味。4.腹痛，腹肌紧张，肠鸣音减少或消失。5.意识改变，各种反射消失，甚至昏迷。三、化验1、尿常规：大量葡萄糖和酮体。2、血糖：多数病人血糖300～500mg/dl，其中25%病人可超过800mg/dl。3、血钠偏低或正常，也可升高，血钾正常或升高，也可偏低。4、血气分析：CO2CP↓，血ｐ

3、H↓（严重者<7.1），HCO3-↓，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大。5、氮质血症：Urea↑，Cr↑。6、血酮：可高于正常值10倍，甚至超过300mg/dl。7、血常规：即使未合并感染，白细胞总数也可高达15-30x109/L,中性粒升高，红细胞和红细胞压积升高。白细胞总数>25x109/L多提示合并感染。8、血浆淀粉酶、脂肪酶可能升高。9、血钙、磷、镁：可伴有低钙、低磷和低镁。四、诊断和鉴别诊断：诊断标准：血糖>250mg/dl；动脉血PH<7.35或HCO-3＜15mmol/l；尿酮体或血酮体异常升

4、高。首先需除外感染、尿毒症、心脑血管意外等原因导致的昏迷，DKA还应与高渗性高血糖状态、乳酸酸中毒、低血糖昏迷、饥饿性或酒精性酮症酸中毒相鉴别。四、治疗：1．一般处理1.1.密切观察病情，严重DKA（PH<7.1或HCO-3＜10mmol/l）及低血压者，应密切观察生命体征，1-2小时记录一次。1.2.严重DKA，应立即吸氧、ECG监护、必要时导尿。1.3.有胃扩张及严重呕吐者，应插胃管。2.药物治疗：2.1补液：严重DKA病人，脱水严重，常规开放两条静脉通道，第一个24小时补充体重的10%左右液体。要求

5、在前4小时补充总失水量的1/3，前8小时补充1/2；血浆渗透压下降<3mOsm/L/h为宜。注：①老年或有心血管疾病者，最好参考中心静脉压调节输液速度；②如有休克或/及收缩压＜80mmHg,补液后不升,应考虑输血浆或血浆代用品；③必要时，可通过胃管滴入凉开水1000ml/小时；④血糖降至250mg/dl可输入5%GS，＜200mg/dl可输入10%GS。2.2小剂量胰岛素持续静脉滴注：①成人：严重DKA或/及血糖＞500mg/dl，可予RI负荷量10-20U静脉推注；然后RI加入液体中静脉点滴，6～8U/

6、h（或0.1U/kg/h），要求血糖下降速度为70-110mg/dl/h为宜,若治疗后1小时血糖下降不明显，胰岛素用量可加倍直至满意为止。②儿童：严重DKA病人，首先可给RI10Uiv，继而2～6u/h（或0.1U/kg/h），密切观察病情变化，监测血糖和电解质等。酸中毒和脱水纠正、且患者能饮水和进食后，胰岛素可过渡到皮下注射，但应在停用静脉胰岛素前1-2小时皮下注射胰岛素。2.3补钾：①在治疗开始时，只要血钾<5.5mmol/l且病人有尿（尿量＞30ml/小时）即应行静脉补钾；②若血钾>5.5mmol/

7、l，暂不补钾；③补碱性液体时补钾；④补钾治疗建议如下表：血钾(mmol/l)补液液体钾浓度<3.540mmol/L3.5-4.520mmol/L4.5-5.510mmol/L>5.5停止补钾2.4补碱严重酸中毒患者，即PH＜7.1则需补碱。可用５％NaHCO3125ml静脉滴注，无效时重复。当PH>7.2时不宜补碱。2.5碳水化合物当血糖降低至250mg/dl以下后，应补充葡萄糖液体，特别是对于不能进食者每日必须至少补充150-200g葡萄糖。2.6去除和治疗诱因：如抗感染等。2.7治疗并发症。