入院记录(病毒性胃肠炎).doc

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1、姓名：[姓名]出生地：[家庭地址]性别：[性别]职业：[职业]年龄：[年龄]入院日期：[入院日期]民族：汉族记录日期：婚姻：[婚姻]病史陈述者:主诉：腹泻水样便伴发热、恶心、呕吐天。现病史：病人1-3天前出现轻微咽痛、流涕、咳嗽，今日开始呕吐不止，呕吐物为黄绿色胃液，上腹部脐周不适，腹痛、腹胀，腹泻频繁，每日3-10次不等，大便多为水样、米汤样，呈黄绿色稀大便，不含黏液或脓血，无里急后重感，伴畏寒、潮热。患者病后日小时开始全身乏力、肌肉痛、气短、心跳等。本次发病以来，精神欠佳、饮食差，睡眠尚好，二便正常，体重无明显

2、减轻。既往史：过去史平素体健，否认肝炎、肺结核及其他传染病史，接种疫苗史不详，无外伤及手术史，无中毒、食物及药物过敏史,无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史。无烟酒嗜好。无长期粉尘、毒物接触史。婚育史、月经史：岁结婚，育有男女。家人均健康。婚姻家庭关系和谐。无冶游史。月经史不详。家族史：父母同胞姊妹无哮喘病史，否认家族中有其他遗传病史。体格检查体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分；血压：/mmHg发育正常，营养中等，精神萎靡不振，脱水貌，扶入病房。皮肤粘膜无黄染，弹性差，口唇苍白。全身浅表淋巴结无肿大。头颅

3、无畸形。眼睑球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径0.30cm,对光反射敏感。鼻无畸形，通气良好。咽不无充血。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未扪及。胸廓无畸形。未触及胸膜摩擦感及握雪感，双肺语颤减弱。叩诊呈清音，心浊音正常。双肺呼吸音清晰。心率83次/分，节律整齐，余各瓣膜区未闻及病理杂音，腹部平软，肝颈静脉反流征(-)，上腹部脐周轻度压痛，无肌卫反跳痛，移浊（-）。脊椎无畸形，无叩击痛，无异常关节活动。神经系感觉正常。辅助检查血液分析：1、血常规：WBCLymphGran%Lymph%RbcHGBHCTMCVMCH

4、CPLT2、电解质：KNɑCLnCɑiCɑTCɑpH初步诊断：1：病毒性胃肠炎2：感染性休克孙拥军/贾璐