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时间:2020-04-02
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1、姓名:[姓名]出生地:[家庭地址]性别:[性别]职业:[职业]年龄:[年龄]入院日期:[入院日期]民族:汉族记录日期:婚姻:[婚姻]病史陈述者:主诉:腹泻水样便伴发热、恶心、呕吐天。现病史:病人1-3天前出现轻微咽痛、流涕、咳嗽,今日开始呕吐不止,呕吐物为黄绿色胃液,上腹部脐周不适,腹痛、腹胀,腹泻频繁,每日3-10次不等,大便多为水样、米汤样,呈黄绿色稀大便,不含黏液或脓血,无里急后重感,伴畏寒、潮热。患者病后日小时开始全身乏力、肌肉痛、气短、心跳等。本次发病以来,精神欠佳、饮食差,睡眠尚好,二便正常,体重无明显
2、减轻。既往史:过去史平素体健,否认肝炎、肺结核及其他传染病史,接种疫苗史不详,无外伤及手术史,无中毒、食物及药物过敏史,无输血史。个人史:生于原籍,无长期外地居住史。无烟酒嗜好。无长期粉尘、毒物接触史。婚育史、月经史:岁结婚,育有男女。家人均健康。婚姻家庭关系和谐。无冶游史。月经史不详。家族史:父母同胞姊妹无哮喘病史,否认家族中有其他遗传病史。体格检查体温:℃;脉搏:次/分;呼吸:次/分;血压:/mmHg发育正常,营养中等,精神萎靡不振,脱水貌,扶入病房。皮肤粘膜无黄染,弹性差,口唇苍白。全身浅表淋巴结无肿大。头颅
3、无畸形。眼睑球结膜无水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径0.30cm,对光反射敏感。鼻无畸形,通气良好。咽不无充血。颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未扪及。胸廓无畸形。未触及胸膜摩擦感及握雪感,双肺语颤减弱。叩诊呈清音,心浊音正常。双肺呼吸音清晰。心率83次/分,节律整齐,余各瓣膜区未闻及病理杂音,腹部平软,肝颈静脉反流征(-),上腹部脐周轻度压痛,无肌卫反跳痛,移浊(-)。脊椎无畸形,无叩击痛,无异常关节活动。神经系感觉正常。辅助检查血液分析:1、血常规:WBCLymphGran%Lymph%RbcHGBHCTMCVMCH
4、CPLT2、电解质:KNɑCLnCɑiCɑTCɑpH初步诊断:1:病毒性胃肠炎2:感染性休克孙拥军/贾璐
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