入院记录模板.doc

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1、入院记录姓名：XXX籍贯：广东省信宜市职业：退休工人州住址：XXXX性别：男入院日期：2013年01月10日15：20退休工年龄：62岁72岁记录日期：2013年01月10日17：30婚姻状况：已婚病史陈述人：患者民族：汉族可靠程度：可靠主诉：反复咳嗽、咳痰8年，再发伴右上腹痛1周。现病史：患者述8年余前无明显诱因反复出现咳嗽，咳痰，呈白色粘液痰，量少，昼夜无明显变化，于2年前反复出现右上腹痛，呈陈发性，常在饮食油腻后加重，时有向右背部放射，时有恶心、呕吐，增在上级医院治疗，诊为“慢性支气管炎”“胆囊炎”“胆囊结石”“慢性胃炎”，好转出院。但近2年来症

2、状反复发作，间断口服“消炎利胆片”抗炎、止痛。1周来患者上述症状再发，且较前加重，伴有右上腹痛，呈持续性疼痛，可向右背部放射，不能平卧，时有恶心、欲吐，无畏寒，发热，无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无多饮、多食、多尿，无腹胀、腹泻、为求进一步诊疗，今遂来我院要求住院治疗。起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲可，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史：8年前患有慢性支气管炎病史，5年前患有慢性胃炎病史，2年前患有胆囊炎、胆囊结石病史；否认有高血压、冠心病，糖尿病病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病病史；否认手术史，否认输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史不详

3、。个人史：出生于原籍，来琼工作40余年，生活、居住条件一般，无饮酒、吸烟等不良嗜好，无疫区、疫水接触史，无冶游史。婚育史：适龄结婚、爱人及子女均体健。家族史：，否认家族中有遗传病及传染病史。体格检查体温36.2℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压140/86mmHg发育正常，营养可，急性痛苦病容，神志清楚，精神差，体检合作，对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染，无皮疹，无出血点及瘀点、瘀斑，皮肤无蜘蛛痣，无肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颜面部及双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反

4、射灵敏，耳、鼻无异常分泌物，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈无抵抗，精选两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，两侧甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，两侧呼吸运动度对等，两肺触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双侧肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，闻及少许散在湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动于第5肋间隙左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹无隆起，腹壁静脉无曲张，腹软，右上腹压痛明显、无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未

5、触及，肝区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。外生殖器及肛门未查。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿和畸形，无压痛，活动正常。双下肢无浮肿。四肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，生理性反射正常，病理性反射阴性。辅助检查暂缺。入院诊断：1、慢性支气管炎2、慢性胆囊炎3、胆囊结石4、慢性胃炎医生签名：日期：2013-01-10最后诊断：精选