内科入院记录模板

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1、赵县东方医院入院记录姓名：翟丽萍性别：女年龄：48岁科别:内科床号:04病案号:姓名：翟丽萍籍贯：性别：女现住址：年龄：48岁入院时间：2016-10-024：00民族：汉族记录时间：2016-10-025：10婚否：已婚病史陈述者：患者本人职业：农民可靠程度：可靠工作单位：主诉：左下胸部不适4天，加重4小时。现病史：患者缘于4天前无明显诱因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热,未予重视。4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐，自服助消化药物症状无缓解。就诊当地卫生所

2、查胸部正位片示：支气管炎肺炎，予口服药物及静脉用药（具体不详）左下胸部不适无明显好转，后出现畏寒，肢体冰冷，为进一治疗急诊来我院，查心电图示：各导联T波倒置，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后，复查心电图示：部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒置。查血常规示：白细胞及中性粒细胞高于正常，心肌酶谱示：谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。为进一步治疗急诊以“支气管炎”收入我科。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无减轻。既往史：既往体健，否认肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾

3、病。否认手术外伤史及食物药物过敏史。预防接种史欠详。个人史：生长于原籍，久居赵县,无疫区及疫水接触史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。无吸烟、饮酒史。月经史：15末次月经2016-9-16,经量不多，无痛经。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族遗传病史及类似病史。体格检查T:38.4℃R:102次／分P:25次／分BP:140/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，对答正确，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅

4、无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜第2页赵县东方医院入院记录姓名：翟丽萍性别：女年龄：48岁科别:内科床号:04病案号:无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤均等，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，偶闻及干、湿性罗音，左下肺呼吸

5、音较低。左下肺叩痛。无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未扪及震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率102次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，腹肌紧张，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次／分。肛门、外生殖器无异常；脊柱生理弯曲存在，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿，双侧膝腱、跟腱反射等生理反射存在，布氏征、克氏征、巴氏征等病理反射未引出。辅助检查：胸片示：考虑慢性支气管炎并两

6、下肺感染。查血流变正常。血尿淀粉酶未见异常，生化示BUN7.87mmol/LCRE121.0umol/L；血常规示WBC10.8×109/LN89.0%。初步诊断:1.慢性支气管炎伴肺部感染2.高血压3级很高危3.冠心病？第2页