《入院戒毒记录》doc版

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1、入院戒毒记录门诊号____________住院号____________基本信息姓名性别□男□女年龄□□岁民族□汉族□其他民族___婚姻状况□未婚□未婚同居□已婚/再婚□离婚□丧偶□其他（请注明）______________身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________现居住地______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________文化□文盲□小学□初中□高中

2、/中专□大学/大专□大学以上职业□无业□个体经营□娱乐场所□演艺□交通运输□公务员□自由职业□农民□外出务工□在校学生□企事业职工/工人□外企/合资□其他（请注明）______________联系人姓名关系联系电话病史供述者关系联系电话可靠程度□可靠□一般□不可靠病史供述者签名住院次数□首次□再次□3次或以上入院日期□□□□年□□月□□日主诉现病史初次滥用药物时间□□□□年□□月□□日末次滥用药物时间□□□□年□□月□□日□□时□□分戒断反应出现时间□□□□年□□月□□日□□时□□分□未出现末次滥用药物名称末次滥用药物剂量最长操守时间实际吸毒时间戒断反应症状：（多项选择，须回答）□畏

3、寒□恶心□呕吐□喷嚏□流眼泪□流鼻涕□鸡皮疙瘩□出汗□打哈欠□发热□失眠□骨痛□关节痛□肌肉痛□腹痛□腹泻□情绪恶劣□心慌□震颤□抽搐□自伤自残□其他症状,请注明_________□无过去12个月曾经滥用药物：（多项选择，须回答）□海洛因□阿片□杜冷丁□二氢埃托啡（口含片）□美沙酮□大麻□可卡因□摇头丸□冰毒□麻谷丸□K粉（氯胺酮）□γ-羟丁酸（G毒）□麻黄素（小马）□安钠咖（烫片片）□底料＋黄皮□曲马多□丁丙诺啡片□安定□三唑仑□联邦止咳露□其他止咳药水，请写出名称______________□复方地芬诺酯（小白药）□复方甘草片□右美沙芬（美沙芬）□其他药物，请注明________

4、______主要滥用药物首次滥用获得主要途径主要使用方式滥用次数通常每次用量通常每次名称或俗称年龄选择或描述选择或描述划√选择计算时间单位请写明重量（单位）花费1）__________，□□岁，__________，__________，每日/周/月约□□次，_______（），______元2）__________，□□岁，__________，__________，每日/周/月约□□次，_______（），______元3）__________，□□岁，__________，__________，每日/周/月约□□次，_______（），______元4）__________，□

5、□岁，__________，__________，每日/周/月约□□次，_______（），______元注：获得主要途径：（1）同伴，（2）亲友，（3）娱乐场所，（4）电话信息，（5）零售药店，（6）个体诊所，（7）医院，（8）便利店/小卖部，（9）其他（注明）主要使用方式：（1）静脉注射，（2）肌内/皮下注射，（3）烫吸，（4）鼻吸，（5）烟熏吸，（6）香烟吸，（7）口服，（8）溶入饮料，（9）其他（注明）22入院戒毒记录门诊号____________住院号____________基本信息姓名性别□男□女年龄□□岁民族□汉族□其他民族___婚姻状况□未婚□未婚同居□已婚/再婚□离

6、婚□丧偶□其他（请注明）______________身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________现居住地______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________文化□文盲□小学□初中□高中/中专□大学/大专□大学以上职业□无业□个体经营□娱乐场所□演艺□交通运输□公务员□自由职业□农民□外出务工□在校学生□企事业职工/工人□外企/合资□其他（请注明）____

7、__________联系人姓名关系联系电话病史供述者关系联系电话可靠程度□可靠□一般□不可靠病史供述者签名住院次数□首次□再次□3次或以上入院日期□□□□年□□月□□日主诉现病史初次滥用药物时间□□□□年□□月□□日末次滥用药物时间□□□□年□□月□□日□□时□□分戒断反应出现时间□□□□年□□月□□日□□时□□分□未出现末次滥用药物名称末次滥用药物剂量最长操守时间实际吸毒时间戒断反应症状：（多项选择，须回答）□畏寒□恶心□呕吐□喷嚏□流眼泪□流鼻涕□鸡皮