入院记录(通用版)

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1、科别床号姓名性别年龄岁住院号入院记录姓名：性别：出生：年月日年龄：岁婚姻：已、未出生地：省市（县）民族：职业：身份证号码工作单位：电话：邮政编码：户口地址：电话：邮政编码：联系人姓名：住址：关系：电话：入院日期：年月日13:21入院时病情：（）1.危重2.急诊3.一般记录日期：年月日13:21医疗费别：（）1.公费2.劳保3.保险4.自费门诊诊断：供史者：可靠程度：主诉：对齐患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般在1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进

2、行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述，如发现血糖升高1个月。现病史：（对齐）1．起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。2．主要症状的特点：应包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解的因素。3．病情的发展与演变：包括主要症状的变化以及新近出现的症状。4．伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。5．记载与鉴别诊断有关的阴性资料。6．诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称、剂

3、量及效果。7．一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。既往史：（对齐）1．预防接种史：按时预防接种/不详；2．过敏史：否认既往药物、食物及其他过敏史；~6~科别床号姓名性别年龄岁住院号3．外伤手术史：否认既往手术、外伤史/x年x月因xx在xx医院行xx手术，术后恢复xx；4.输血史：否认既往输血史/x年x月因xx在xx医院输血xML；5.急、慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、伤寒、痢疾等；6.既往健康情况：否认既往高血压病、糖尿病病史。系统回顾：呼吸系统：咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。循环系统：心悸、气促、咯

4、血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。消化系统：腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和腹泻、便秘史等。泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。造血系统：头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。神经精神系统：头痛、失

5、眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。个人史：（一行写，对齐）1．出生地及居留地 有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。2．生活习惯及嗜好 有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。3．职业和工作条件 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。4．冶游史 有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒等。月经史：初潮年龄周期（天）经期（天）未次月经日期（或绝经年龄）经量、颜色、经痛；白带（量、气味）；足—早—流—存；计划生育

6、；婚育史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况；家族史：1．父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。2．家族中有无结核、肝炎性病等传染性疾病。3．有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。体格检查T：37.2℃P：75次/分R：18次/分Bp：110/80mmHg一般状况：~6~科别床号姓名性别年龄岁住院号发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清楚、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。皮肤、黏膜：颜色(正常、潮红

7、、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。头部及其器官：头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡