入院记录范例

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1、.入院记录姓名：何忠宁出生地：河北省邯郸市性别：男入院日期：2010年3月16日15：00年龄：66岁记录日期：2010年3月16日15：30民族：汉病史陈述者：患者本人及家属婚姻状况：已婚发病节气：惊蛰职业：职员主诉：胸闷胸痛气短反复发作1月余。现病史：患者2010年2月17日无明显诱因突然出现胸前压榨性疼痛，伴气短、大汗出，胸闷，无咳嗽咳痰，无头晕头痛及意识丧失，无恶心呕吐，疼痛持续十几分钟后自行缓解，未予重视，2月19日无明显诱因再次出现胸闷胸痛，性质与前相似，持续约半小时，休息后自行缓解。遂就诊于当地医院，查心电图提示“急

2、性下后壁心肌梗死”，住院经药物治疗后胸痛缓解出院（具体用药不详）。今为求明确诊断及介入治疗收入我科。刻下症见：无胸闷胸痛，无心慌汗出，无发热，无头晕头痛及恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，纳眠可，二便调。既往史：双侧多发腔隙性脑梗塞病史1周，副鼻窦炎病史1周，否认高血压病，糖尿病，血脂异常、慢性支气管炎等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、输血及外伤史。过敏史：否认药物及食物过敏史。个人史：出生于河北，未到过疫区牧区，吸烟史50年，每日10支。饮酒史30余年，每日约半斤到1斤。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史

3、：否认家族病史及遗传病史。体格检查:T36.5℃P65次/分R18次/分Bp130/70mmHg神志清楚，精神可，发育正常，形体偏胖，步入病房，查体合作，对答切题，语言流畅。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，咽部无红肿，口唇无紫绀，唇暗，双侧扁桃体未见肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动可，气管居中。胸廓对称，无压痛，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动不明显，未及反常搏动，心界不大，心率65次/分，律齐

4、，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉回流征(-)，墨菲氏征(-)，双肾区无压痛及叩痛，移动性浊音（-），双下肢无浮肿。脊柱四肢无畸形。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌张力正常。舌质暗红，苔黄腻，脉沉。专科检查：心界叩诊：右侧（cm）肋间左侧（cm）2Ⅱ33Ⅲ43Ⅳ5Ⅴ8mcl9辅助检查:（2010-3-8邯钢医院）动态心电图：窦性心律，偶发室上性早搏，部分呈二、三联律，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-6ST-T改变。（2010-3-11邯钢医院）超声心动提示：EF：45%，节段性

5、室壁运动异常（左室下、后壁），二尖瓣反流（中、重度）、三尖瓣反流（中度），主肺动脉瓣反流（轻度），左室收缩及舒张功能减低，左心增大。（2010-3-11邯钢医院）颈动脉血管彩超：双侧颈总动脉管腔内及分叉处内膜增厚、多发斑块形成。双侧颈内、双侧颈外、椎动脉管腔未见狭窄。入院心电图：窦性心律，心率83次/分，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3-9T波倒置。初步诊断：中医诊断：真心痛气虚血瘀痰瘀互阻西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死2、多发腔隙性脑梗塞3、副鼻窦炎住院医师：主治医师：首次病程记录2010年3月16日15：00患者何忠宁

6、，男，73岁，主因“胸闷胸痛气短反复发作1月余”于2010年3月16日15：00由门诊以“真心痛冠心病”收入我科。一、病例特点1、患者为老年男性，急性起病。吸烟史50年，每日10支。2、患者2010年2月17日无明显诱因突然出现前胸压榨性疼痛，伴气短、大汗出，胸闷，疼痛持续十几分钟后自行缓解，未予重视，2月19日无明显诱因再次出现胸闷胸痛，性质与前相似，持续约半小时，休息后自行缓解。遂就诊于当地医院，查心电图提示“急性下后壁心肌梗死”，住院经药物治疗后胸痛缓解出院（具体用药不详）。今为求明确诊断及介入治疗收入我科。刻下症见：无胸闷

7、胸痛，无心慌汗出，无发热，无头晕头痛及恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，纳眠可，二便调。3、既往史：双侧多发腔隙性脑梗塞病史，副鼻窦炎病史，否认高血压病，糖尿病，血脂异常、慢性支气管炎等慢性病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、输血及外伤史。否认药物及食物过敏史。吸烟史50年，每日10支。饮酒史30余年，每日约半斤到一斤。否认家族病史及遗传病史。4、体格检查：T36.5℃P65次/分R18次/分Bp130/70mmHg神志清楚，精神可，步入病房。胸廓对称，无压痛，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心尖搏动不明

8、显，未及反常搏动，心界不大，心率65次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。脊柱四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。四肢肌力、肌张力正常。舌质暗红，苔黄腻，脉沉。5、辅助检查：（2010