入院记录示例

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1、【入院记录示例】入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻状况：病史陈述人：主诉：间断胸憋3年，加重4小时。现病史：患者3年前开始间断发作胸部憋闷，多在体力活动时出现，严重时出汗，不伴肩部憋困、气短、心悸、头晕等，每次约1—4分钟，经休息可自行缓解，每有发作数次，未重视；今日上午7时小便过程中突然发作胸骨中下段后憋闷，程度重，伴左背憋困、眼黑、大汗淋漓、濒死感，无晕厥、气短、咳嗽、咯血、发热、视物旋转等，舌下含化“速度救心丸”10粒效果欠佳，上述症状持续不缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“冠心病”收住我科，患者发病以来，精神、睡眠

2、、食欲均欠佳，大小便正常。既往史：患者有“高血压”病史13年，最高血压180、120mmHg ,自服“降压0号”，血压在140/80mmHg左右；“2型糖尿病，血脂异常”病史4年余，自服“二甲双胍、瑞格列奈、洛伐他汀”，血糖控制尚可，血脂情况不详；无脑卒中病史，无肝炎、结核病等传染病病史，预防接种史不详，无手术、外伤史，无输血史及输注血液制品史，无食物、药物过敏史。个人史：出生并居住于原籍，否认近期外出旅居史，否认疫水、疫区及毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒嗜好，无冶游史。婚育史：24岁结婚，生育2子1女，配偶体健。家族史：其弟患有“高血压”余家族成员无

3、遗传性疾病及传染性疾病等特殊病史记载。体格检查T：36.4℃P：74次/分R：18次/分BP：150/90mmHg身高166cm体重：77kg一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，自主体位，言语流利，对答切题，查体合作。皮肤、黏膜：全身皮肤无苍白、黄染、紫绀、皮疹、水肿、出血点、色素沉着、结节、溃疡、疤痕、肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部无畸形、头发浓密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼：眼脸无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大圆，直径3.0mm，对光反射正常，集

4、合反射存在。耳：耳廓正常，外耳道畅，无溢液或溢脓，双乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻：外形正常，鼻道畅，鼻中隔无偏曲，无出血及异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口腔：唇红无绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未触及胸膜摩擦感及皮下捻发感

5、。叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。9/9心脏视诊：心前区无隆起及心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5mm处，无抬举性搏动、震动及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：右（cm）肋间左（cm）2.5Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53.0Ⅳ5.0Ⅴ8.0听诊：心率74次／分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管征：无水冲脉、短绌脉、奇脉、枪击音及毛细血管搏动征。腹部视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。触诊

6、：腹部软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，4—5次、分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动不受限，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查2010-08-09心电图示：窦性心律，心电轴正常，心电图不正常，V1—V5,呈QS型，伴STV1—V5弓背向上型抬高0.3mv-0.5mv，T波改变。初步诊断：1.急性前间壁

7、心肌梗死心功能Ⅰ级（Killip法）2.高血压3级极高危组3.2型糖尿病4.血脂异常医师签名：【附：住院病历书写要求及内容】1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。2.住院病历应于病人入院后24小时内完成。3.实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。4.住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红色墨水笔，修改者用红色墨水笔签名。5.9/9完整的住院病历应在上述人入院长记录的基础上，增加系统回顾与病历摘要。系统问题要求按序写出呼吸系统、循环系统，消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内

8、分泌代谢系统、运动骨骼系统、神经系统及免疫系统等9个