入院记录 肺炎.doc

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1、宝应县西安丰镇卫生院入院记录科别内科病区——床号加1床住院号20121315姓名：顾梅萍职业：个体户性别：女工作单位：无年龄：29岁住址：西安丰镇婚姻：未婚供史者患者本人（可靠）出生地：江苏宝应入院日期：2012-08-09民族：汉记录日期：2012-08-09主诉：咳嗽，咳痰，腹痛六天。现病史：患者于六天前因受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，以咳少量的白色粘痰为主，无痰中带血，伴腹痛，发热，最高测得39.5℃，无胸痛，无呼吸困难，2012-8-4于我院门诊查“血常规示N79.4%，腹部B超未见明显异常”，

2、门诊输液三天（“头孢曲松”、“利巴韦林”、“赖氨匹林”等），稍好转，于2012-8-7停药，近两日咳嗽、咳痰症状加重而来诊，门诊查胸X片示“两肺纹理明显增强，右肺中、下野纹理粗乱，右肺门影增浓，心膈影无异常”，并拟“右下肺炎”收治入院。患者此次起病以来神志清，精神尚可，胃纳，睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显增减。既往史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认其他手术及外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。个人史：患者生于本地，否认有疫水

3、疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射源或化学毒品接触史，从事影楼工作。月经史：14（4~6/26~30）2012-8-01，月经规律，白带量不多。婚育史：未婚育。家族史：无明显遗传疾病史可询。体格检查T36.8℃P70次/分R18次/分BP85/65mmHg发育正常，体型消瘦，神志清楚，精神一般，构音清楚，对答切题，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射

4、灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇不绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽无充血，伸舌居中。颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓无畸形2第页宝应县西安丰镇卫生院入院记录科别内科病区——床号加1床住院号20121315，呼吸运动平顺，肋间隙无增宽或变窄；两肺触诊语颤正常，双肺叩诊清音；双肺呼吸音偏低，及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线

5、内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率70次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音活跃。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。辅助检查：见现病史。初步诊断：右下肺炎住院医师：苏江2第页