“三镜”联合治疗继发性胆总管结石的经验体会

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1、用垦学杂志2014年第30卷第2327“三镜”联合治疗继发性胆总管结石的经验体会王珂华玉明王京立杨敖霖林周发挥十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜6％～10％[，多以十二指肠镜或胆道镜3．4操作技巧内镜和腹腔镜医生要互补优势，治疗胆囊结石继发胆总管结与腹腔镜联合“双镜”治疗。然而，对达成共识，不追求EST取石成功率，石是专科医生的追求。2007年1月至EST禁忌或取石不成功和有梗阻的EST发生十二指乳头大出血、穿孔及重2012年9月我们以“_=镜”联合治疗继ABP等需要“三镜”治疗。症胰腺炎后果严重，EPBD取石更好_5．发性胆总管结石49例

2、，现报告如下。3．1关于诊断结石造成胆总管梗阻不能完成内镜下取石时应力争放置1资料与方法或胆管炎和ABP容易诊断。但是，部分ENBD，它在胆总管一期缝合能预防和1．1一般资料本组患者女33例，男小结石并无梗阻表现．术前检查阴性、术减少术后胆漏。腹腔镜下切开胆总管壁16例，年龄25—70岁，平均46岁。均后结石残留．也有术前检查阳性、排石0．6～O．8cm，此时经ENBD管注人生理有右上腹或上腹疼痛史．其中l3例有后胆总管阴性探查。小结石藏匿于胆总盐水，小结石会冲洗出胆总管．将急性胆源性胰腺炎(ABP)史．7例既往管十二指肠后段．B超

3、受气体影响不易ENBD管头端弯曲部分从胆总管切口发病、6例本次发病。32例B超检查提发现，如果没有MRCP检查ERCP能最拖出，能方便胆道镜进入胆总管检查，示胆囊和胆总管结石，11例磁共振胰后把关．尤其是特发性胰腺炎[21，ENBD明确无残石及狭窄再放再回原位．胆总胆管造影(MRCP)、6例内镜胆胰管造使诊断与治疗同步进行。通过十二指肠管缝合用5-0可吸收线，以针距、边距影(ERCP)确诊。镜了解十二指肠乳头有无狭窄、占位，各1．5—2．0mm连续全层缝合3～51．2治疗方法首先通过十二指肠镜完成ENBD或EPBD及EST和取石等，

4、针，缝合后再从ENBD管注入盐水检查了解有无乳头括约肌狭窄、占位或憩其他诊疗手段无法替代。有无胆漏，有胆漏补加缝合，防治胆漏室等，视病情行内镜乳头括约肌切开3．2病例选择“三镜”联合参考条关键是有效的腹腔引流。胆总管镜下缝(EST)或球囊扩张(EPBD)，同时置鼻胆件：(1)明确胆囊和胆总管结石，肝内胆合力求准确、轻柔，切忌牵拉撕裂管壁管引流(ENBD)，然后腹腔镜胆囊切除管无结石，肝外胆管无狭窄、占位，原则使手术失败_6_。经胆囊管取石适用于增(LC)+胆总管切开胆道镜取石一期缝合上既往无胆道手术史：(2)胆总管有程度粗者，用气囊

5、导管扩张胆囊管或在汇人或经胆囊管胆道镜胆总管取石。对本次不同的扩张(≥7mm)，结石直径1．0cm胆总管处切开少许管壁提高成功率_7_，发病的ABP，先ENBD1周左右，再腹腔左右、数量lO枚以下，否则取石困难或此法无胆总管切开和T管并发症l8，但镜联合胆道镜治疗胆囊与胆总管结石。反复多次，易损伤胆管或发生残留结因解剖变异并非都能成功。2结果石。另外，胆囊管扩张可试行经胆囊管三镜联合治疗胆总管结石将是主47例十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜胆总管取石；(3)胆道梗阻的ABP和流术式E9]，正确选择联合方法和时机，联合手术．其中33例ENB

6、D+LC+J]_H总EST或EPBD禁忌及取石失败者，先行发挥十二指肠镜、胆道镜的优势，取净管切开胆道镜取石一期缝合．14例ENBD再腹腔镜和胆道镜联合手术；胆总管结石并证实下端畅通则一期缝ENBD+LC+经胆囊管胆道镜胆总管取(4)除缩窄乳头炎外，对年龄<45岁和合，经扩张胆囊管进行胆总管取石也可石。2例中转开腹，原因是术中胆道镜结石直径>1．0cm不主张EST取石，同行。但是，以破坏生理功能和增加手术取石未完成和Mirizzi综合征。手术时样建议选择后者，保护Oddi括约肌功风险换取“微创”不可取，胆囊三角区解间110～185m

7、in．平均135rain。术后置能至关重要。剖不清楚或Mirizzi综合征以及取石失鼻胆管引流2～5d，腹腔引流管3—6d，3．3时机和术式部分继发胆总管结败等，中转手术是明智之举。住院5～9d，平均7．5d。1例ERCP诱石的治疗时机影响着术式，即时手术增4参考文献发急性胰腺炎保守治愈，2例术后胆加胆总管探查率，结石排入肠道后无须『1]陈训如，田伏洲，黄大熔．微创胆道外漏．引流胆汁量20～150mL／d，腹腔引探查。但是，排石会引起梗阻性黄疸、胆科手术学『M]．北京：军事医学科学流5d胆漏消失，无手术死亡，术后随管炎、ABP等，使

8、治疗变复杂。此时出版社．2000．254—307．『2]叶小峰，张中平，张丽霞，等．ERCP联访13年，MRCP检查无胆总管狭窄，ENBD解除胆道梗阻并造影明确结石合胆道徽结石检测对明确特发性急1例胆总管残留结石．EST取石治愈。存在