腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的应用体会

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1、腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的应用体会摘要：目的探讨腹腔镜联合胆道镜在治疗胆囊结石合并胆总管结石中的应用体会。方法对本院2013年3月〜2016年3月期间76例胆囊结石合并胆总管结石患者，行经腹腔镜联合胆道镜胆囊切除胆总管探查取石+T管引流术临床分析。结果74例腹腔镜下完成手术，2例因胆总管下段结石嵌顿无法镜下取出而中转开腹。1例术后胆道残留结石。术后2w经T管造影，无残留结石，闭管，术后4w拔管。胆道残留结石者8w后经T管窦道胆道镜取岀。5例术后有少量的胆漏引流3〜5d后停止。平均住院时间10d。结论腹腔镜联合胆道镜治疗

2、胆囊结石合并胆总管结石具有创伤小，恢复快，痛苦小等优点。是安全有效的治疗方式。关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管结石胆囊结石合并胆管结石是临床常见疾病，•对于胆管结石传统手术方法为开腹胆总管切开取石+T管引流术，但创伤大、术后恢复慢、住院时间长。腹腔镜联合胆道镜在治疗胆囊结石合并胆总管结石在全国很多医院已经开展。我院2013年3月〜2016年3月对76例胆囊结石合并胆总管结石患者应用此技术行腹腔镜胆囊切除合并胆总管切开、胆道镜取石+T管引流治疗，取得很好的临床效果。报道如1资料与方法1」一般资料2013年3月〜2016年3月我院

3、76例胆囊结石合并胆总管结石患者，男17例，女59例,年龄31〜82岁，平均57岁，胆总管内径1.0〜2.3cm。均经B超及MRCP确诊为胆囊结石合并胆总管结石，无肝内胆管结石、无胆管狭窄及肿瘤。1.2手术过程全麻完成后，取头高体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术，常规切除胆囊置入标本袋中。小网膜孔处塞小纱块，电凝钩切开胆总管前腹膜，显露胆总管，用电凝钩在靠近胆囊管汇合处的胆总管前壁纵行切开长约1.0〜1.5cm的切口，腹腔镜放近检查胆总管切口处有无结石，若结石在切口处，直接用分离钳取出，还可以用抓钳从下向上挤压胆管,将胆

4、管下端结石挤到切口处取出。经剑突下孔伸入纤维胆道镜探查胆管，左手持镜，右手把持套管，以协助操作，较大的结石经网篮套石取出，泥沙样结石或较小的结石可以高压冲洗冲出胆道或经十二指肠乳头进入肠道，结石较大嵌顿者活检钳咬碎结石使之松动再用网篮取出。取石完毕后，再次纤维胆道镜仔细检查，上至左右肝管开口以上，下至十二指肠乳头开口,确认无狭窄、无肿瘤、无残余结石。将结石及胆囊置入标本袋中取出。将修剪过的T型引流管经剑突下孔放入腹腔，T壁横壁放胆总管内，T型管推向上方可吸收无损伤线间断缝合胆总管切口下端，一般1〜2针。经肋缘右下孔将T型管引

5、岀注生理盐水试漏，漏水明显时加针。取出小网膜孔处小纱块，充分吸引腹腔内的冲洗液，经右肋缘下孔置腹腔引流管于温氏孔,妥善固定T型管及腹腔引流管。术后观察记录引流液的性质和量。2结果本组患者76例，有74例腹腔镜下完成手术，2例因胆总管下段结石嵌顿无法镜下取出而中转开腹。术后疼痛分级较开腹低，疼痛时间短。术后第2d下床活动并可以进低脂半流饮食。腹腔引流管一般24〜48h,无引流后可以拔除，5例术后有少量胆漏发生,考虑为胆总管切口缝合松动，胆汁经T管周围漏入腹腔，第ld30〜60ml,引流3〜5d后胆漏停止，拔除腹腔引流管。术后7

6、〜9d切口拆线，患者T管带管出院，术后2w经T型管胆道造影无残留结石者指导间断闭管或完全闭管，术后4w拔除T管。1例胆总管残留结石，术后8w经T管窦道胆道镜取石。术后无切口感染，无肠梗阻等并发症，均痊愈出院。随访1〜2.5年，无胆总管结石复发，无胆总管狭窄并发症出现。3讨论腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石在我国许多医院均成功开展并不断总结、交流经验。随着腹腔镜器械设备在各级医院的普及和腔镜下操作技术、胆总管切开技巧的提高，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石手术在基层医院得以开展，其创伤小、恢复快及并发症少的优点

7、，与开腹手术比较具有明显优越性，成为治疗胆囊结石合并胆管结石的首选方法之一，缺点在于对腹腔镜下的操作技术的要求大大提高。腔镜下胆道镜应用不熟练，易造成胆道副损伤。传统的开腹胆总管切开取石+T型管引流术,存在切口创伤大，恢复慢，切口疼痛重，住院时间长等缺点而逐渐减少。报道有很多医院胆总管切开取石后一期缝合胆总管，因为有术后胆道残留结石及胆总管狭窄和胆漏的顾虑，而且胆总管探查术后是否引流胆总管意见不统一，我们医院至今没有开展此术式。我们对腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石体会如下：①术前胆道梗阻严重者肝功能损坏严重，多有

8、凝血功能异常，注意补充维生素K和凝血因子补充以及护肝治疗可减少术中渗血。②胆总管切开部位宜在胆总管第1段起始处，在切开胆总管之前电凝钩纵行电凝胆总管前壁血管可使术野清晰。③胆道镜取石应取石网与冲洗相结合，灵活应用纤维胆道镜取石技巧，避免取石过程中不必要的损伤。手术室应该备有胆道碎石仪，我们