腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用

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1、腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用作者：李占宝［摘要］口的总结腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效。方法回顾分析2006年3月至2011年3月我院腹腔镜联合胆道镜治疗82例胆总管结石的临床资料。结果82例胆囊结石介并胆总管结石患者，手术均获成功，无中转开腹。胆总管I期缝合23例，手术操作时间100-200min,平均140min,平均住院时间9.2d(7・13d)。本组无一例胆漏;术后l-2d发生胆道出血2例，经过非手术处理治愈。本组术后6-12月随访无胆管狭窄发牛,无胆总管结石复发，效果满意。结论通过合理选择适应症和

2、熟练掌握腔镜操作技巧，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石是目前较为理想的一种创伤小、并发症少、安全可靠的微创手术方式。［关键词］腹腔镜胆道镜胆总管结石胆总管探查胆总管结石是临床的常见疾病、多发病，15%・18%的胆囊结石患者合并胆管结石⑴，口1991年philip⑵首例完成腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术。随着胆管影像诊断技术的进步和新型器械的应用，腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的适应症不断扩人，成为胆总管结石冇效微创治疗方法。我院2006年3刀至2011年3刀，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石共82例取得了满意的疗效，现报告如下。

3、1、治疗与方法1.1一般资料木纟R82例，男38例，女44例，年龄34〜72岁，平均年龄49岁。所有病例均为胆囊结石合并胆总管结石，术前经过B超、CT、ERCP、MR等检查确诊。木组病例选择要求均为择期手术，无肝内胆管结石、无门脉高压史、无腹部手术史、无肿瘤史，其屮胆总管单发结石40例，多发结石42例，伴发糖尿病7例、高血压9例。1.2手术方法木纟R患者全部常规气管插管全麻，体位与腹腔镜胆囊切除术基本相同，采用仰卧位头高足低向左稍倾斜位，建立人工气腹，腹压12-14mmHg0采用4孔法分别于剑突下、脐周、右肋弓■腋前线和右锁骨中

4、线交点下方两横指处置Trocar,引入操作器械。常规探查后先解剖胆囊三角，处理胆•囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离至胆囊管，不切除胆囊寻找胆道，先用钛夹夹闭之，作牵引川，分离显露胆总管，川胆道减压针穿刺胆总管，抽出胆汁后证实为胆总管，从其上段纵形剪开胆总管両壁l-2cm,置入胆道镜于胆管内，观察肝内外胆管是否有结石狭窄或新生物，发现结石，可用抓钳取出或用取石篮套出，对于较细的泥沙样小结石，可用大最的生理盐水冲洗，对于结石较人的或结石嵌顿不易取出者，可用碎石钳夹碎后再取出。经纤维胆道镜检查确认结石T•净，胆总管未见明显炎症水肿者，以4

5、・0或5-0可吸收缝线镜FI期缝合胆总管。如果结石较多未能取尽或胆管壁炎症较重，胆总管直入适当型号的T型管，以4・()或5・()可吸收缝线镜下缝合胆总管切口，将T管长臂由右上腹引出，注水检杳无漏水后，然后常规切除胆囊并取出，胆总管切口处喷洒生物胶或将大网膜提起覆盖T管周围。于温氏孔处置入腹腔引流管一根另戳孔引出体外，分别固定T管、引流管。2、结果本组82例手术均获成功，无中转开腹，手术操作时间100-200min,平均140min,平均住院时间9.2d(7-13d)；胆总管I期缝合23例；71例一期在腹腔镜联合胆道镜下碎石取石,

6、取净胆道结石，另11例术后分别1〜3次不等经T管窦道碎石取石取净结石；术后72h〜96h拔除腹腔引流管(连续24h无液体引出，耒出现腹膜刺激征)；术后3-4周常规经T型管胆道造影，无片常连续夹管后拔管；本组无一例胆漏；术后l-2d发牛.胆道出血2例，T管引出少量的血性胆汁，给了抗炎止血等治疗后出血停止；本组术后6-12月随访无胆管狭窄发生，无胆总管结石复发，效果满意。3、讨论肝胆管结石是我国的常见的肝胆疾病之-，在结石性胆道疾病屮占有较高的发病率。传统的开腹手术行胆总管探査取石T管引流手术创伤相对■较人，对患者牛活造成不便。内镜

7、下oddis括约肌切开术（EST）是近年来处理胆总竹结石的另一种微创治疗方法，该法治疗胆总管结石的有效率与腹腔镜胆总管探杳术（Laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE）近似，但对肝内胆管结石基本无效，而且逆行感染、胰腺炎、肠功能紊乱并发症较高⑶，而口合并胆囊结石的患者需行两次手术，增加患者经济负担和心理负担。随着胆管影像诊断技术的进步，新烈器械的应用在腹腔镜胆囊切除术广泛开展的基础上，腹腔镜联合胆道镜行胆总管探杏取石的适应症不断扩人，治疗效果满意。有学者⑷认为LCBDE是目前利用微创

8、技术治疗胆囊结石，并发肝内、外胆管结石的首选治疗方法。作为一项新的手术方法，要求术者既有丰富的胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜和纤维胆道镜操作技术，我们总结以下经验。3.1病例的选择手术的成功的关键在于手术前病例选择，我们总结LCBDE手术适应症为：①原发性