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1、腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床研究【摘要】目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效。方法回顾分析35例患者的临床资料。结果本组35例手术均获成功,手术时间约70~180min,术中出血20~185ml,术后住院5~7d。无胆瘘、胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄及胆道感染等并发症。结论采用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石,具有创伤小,结石清除彻底,安全可靠、疗效确切的优点,值得临床应用。【关键词】腹腔镜;胆道镜;胆总管结石胆管结石是临床常见病,约占胆石症的20.1%。为肝外胆管结石,目前仍以手术治疗为主。传统手术方法为开腹胆总管切开取石,T管引流术风险高,住院
2、时间长,患者痛苦大。随着微创外科的发展,腔镜技术已广泛应用于胆道疾病治疗中[1]。2006年4月至2010年3月,本院采用腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开胆道镜取石术治疗胆总管结石患者35例,疗效满意,总结如下。1资料与方法1.1一般资料本组病例选自2006年4月至2010年3月我科采用用腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石患者35例。其中男35例,女10例。年龄40~82岁。病程35d~3年。并发急性梗阻性化脓性胆管炎急诊手术5例,择期手术30例。术前所有患者进行B超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)检查提示胆总管结石28例,未发现明显结石的7例仅提示胆总管扩张。伴有胆
3、囊结石21例,伴急性胆囊炎3例。伴急性胆管炎8例,伴急性胰腺炎2例,伴有肝内胆管结石2例。1.2方法取平卧位,采用气管内插管全身麻醉。采用用LC四孔法,建立气腹,置镜后全面探查腹腔。解剖胆囊三角确认胆囊管、胆囊动脉与胆总管关系,游离胆总管,紧靠胆囊上钛夹,常规切除胆囊。头皮针穿刺抽出胆汁确认胆总管,用尖刀小心切开胆总管前壁,妥善止血,纵行切开前壁约105mm,吸出胆汁,在切口处如发现结石可用取石钳取出放入标本袋。自剑突下Trocaf置人胆道镜在腹腔镜监视器下,循胆总管切口进入胆总管,通过胆道镜进水孔向胆管内注入生理盐水,使胆管张开有利探查,了解胆管有无残余结石,在熟悉
4、肝内胆管解剖走行的基础上循腔进镜,逐支探查,避免遗漏。探查肝内胆管及胆总管,用套石网篮取出残留结石,胆总管下端难取的结石也可尝试用胆道镜头端或胆道镜指引下取石钳推入十二指肠;对较小的泥沙样小结石,大量生理盐水液体冲洗,经由胆道或肠道排出。病史较长,反复发作导致狭窄或嵌顿的胆管结石,或结石位于Ⅳ级胆管以上,不必强行取石。根据胆总管直径、胆管壁炎症程度及乳头开口通畅情况,选择胆总管T管引流或胆总管一期缝合,炎症轻微,胆总管下段通畅,用5-0无损伤缝线行胆总管I期缝合。T形管自右肋缘下锁骨中线Trocar中引出。于右肝下间隙及温氏孔附近放置引流。术后72h左右引流液减少时可
5、以拔除引流。2结果本组35例手术均获成功,手术时间约70~180min,术中出血20~185ml,术后住院5~7d。无胆瘘、胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄及胆道感染等并发症。3讨论3.1腹腔镜联合胆道镜的优点胆总管手术方式很多,传统手术切开胆总管取石,手术创伤大,术中仅凭术者手感或使用普通取石钳和刮匙等器械取石,术者带有很大的盲目性和局限性,容易造成胆管壁损伤出血,严重者甚至胆道穿孔,引起胆瘘等严重并发症,而且残留结石率高。随着腹腔镜技术的开展和成熟,腹腔镜胆囊切除与胆总管探查术越来越普及,腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有创伤小、恢复快、操作方便、安全性高等优点[2]
6、,本组35例均取得满意效5果,未有结石残留等情况出现,与手术数量还不多及病例选择较严格有关。术中胆道镜应用被列为常规检查,其能直接观察到肝内胆管和胆总管下端等隐蔽部位的病变和结石情况,临床可反复多次操作,减低了胆道残留结石和再手术率。腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石患者胆道探查及取石后安放T管引流能够有效的胆道减压,减少胆漏发生;可以方便术后造影;通过T管窦道取残石。术中仔细缝合胆总管,术后引流通畅是预防胆漏的主要措施。3.2适应证及禁忌证腹腔镜、胆管镜联合治疗胆总管结石的适应证理论上与开腹胆总管切开取石术基本相同:术前已证实或高度怀疑有胆总管结石,包括有梗阻性黄疸
7、的临床表现或有梗阻性黄疸的病史;反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术中胆管造影证实有结石、胆管梗阻或胆管扩张;手术中发现胆总管扩张,管壁明显增厚;或胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现;或经胆囊管造影时造影管内抽出泥沙样胆色素颗粒。选择病例时要注意相对禁忌证:疑有胆囊及胆总管癌变者;腹腔内严重感染及腹膜炎者;疑有腹腔广泛粘连者;合并妊娠;有出血倾向或凝血功能障碍者;有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受手术及人工气腹者;结石直径>2cm,估计取石困难者[3]。只要正确掌握适应证及禁忌证,经腹腔镜胆总管用胆道镜探查取石是安全有效的
