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1、中华现代外科学杂志JournalofChineseModernSurgery2009年第6卷第6期·343··综述·松果体区肿瘤手术入路12徐新良(综述),刘恩重(审校)[关键词]松果体瘤;手术[中图分类号]R73615[文献标识码]A[文章编号]16812102X(2009)0620343203松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其蚓部和四叠体区的探查术。1913年,他报道了1例位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿[1,2]型多,性质不一,所以此区域手
2、术治疗向来被认瘤的报道。1926年,Krause又报道了另外2例松果为是对神经外科医生极具挑战性的区域。其手术指体区肿瘤切除术。1971年,Stein发表了他的第一组征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经[3,4]热点和争论点。本文就目前松果体区肿瘤的手幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕[3]术入路做一综述。等多种改良型入路。本入路适用于各种松果体松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体区肿瘤的手术,尤其是中小型肿瘤,瘤体在矢状面上压部构成此区的顶
3、部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松向头尾侧扩展者,是经中线后份进入松果体区及三[10]果体区的侧界。上蚓部是此区的底,第三脑室后壁脑室的一个重要途径;此入路不适合于较大肿[5]恰位于松果体上方。松果体区肿瘤的最佳手术瘤,特别是肿瘤向背侧扩展到三角区,向上扩展到胼[5,15]入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括胝体或引起静脉系统向下移位的。肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解112手术技术患者取坐位或Concord位,坐位时[6]剖关系和可能的病理诊断,另外还要考虑外科医可借助重力使小脑自天幕下
4、降,减少对小脑的牵拉,生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。并减少静脉压力,进而减少出血,但易空气栓塞。松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:Concord位,可减少空气栓塞和张力性气颅的发生,松果体上方入路和松果体后方入路。上方入路包但没有重力辅助牵拉和止血的作用。一般常采用中括:(1)经胼胝体后入路(可分为经额胼胝体———穹线切口,有时也采用反向“U”形切口,显露适当范围隆间入路和经纵裂胼胝体入路)。(2)额部侧脑室的枕骨,做单片或双片骨瓣开颅,钻好骨孔,小心分入路。(3)颞枕侧脑室三角部入路。后方入路包
5、离硬膜,先做枕下骨瓣开颅,使横窦、窦汇与骨板分括:(1)枕下经天幕入路;(2)小脑上幕下入路;(3)开,然后再做一片幕上的小骨瓣。确保在无损伤情[7,8]幕上、下经窦联合入路等。近年国外亦有经导况下,充分显露出窦汇,上矢状窦下方及两侧横窦,[9]航内镜切除松果体区肿瘤的报道。在众多术式硬膜基底向横窦呈“U”形或“Y”形切开。显露出小中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入脑半球及蚓部,切断天幕和小脑上表面之间的桥静路因需要切开胼胝体现较为少用。文献报道最常用脉(包括半球静脉、小脑蚓部静脉和小脑中脑沟静的是
6、小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入脉)。这有助于小脑下移并与小脑幕分离。打开四[7,8,10～14]路。叠体池后方的蛛网膜,不要损伤旁中央静脉,以显露1小脑上幕下入路肿瘤与深部静脉结构(Galen静脉,大脑内静脉,基111历史及适应证1911年,Krause首先在他的底静脉等)之间的关系。肿瘤多位于小脑中央前静神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑脉前方。Galen静脉之下,基底静脉的内侧。一些小的包裹良好的肿瘤,当四周分离后可行完整切除,作者单位:1102401北京,北京市良乡医院内减压后肿瘤的上缘和外
7、侧缘可以自中间帆,丘脑2150001黑龙江,哈尔滨医科大学第一临床医院后结节,三脑室壁上解剖下来,肿瘤下份因常黏于四·344·中华现代外科学杂志JournalofChineseModernSurgery2009年第6卷第6期[5,13,16]叠体上丘,下丘而切除较为困难。地游离肿瘤和直视第三脑室。术中可以打开第三脑[19]113优缺点及注意事项优点:位于中线,易于定室使其与四叠体池相通,解除脑脊液梗阻。而位。松果体区位于深静脉下方,减少了对重要神经且,可灵活地转移为其他手术入路或用多种视角和血管的损伤,没有顶叶
8、和(或)枕叶相关神经系统废切除肿瘤。缺点:对三脑室后壁对侧四叠体区和同[17]损。缺点:由于小脑幕的存在阻碍了向侧方和上侧丘脑后结节的暴露不佳。方的视线,手术视野狭窄。注意事项:(1)牵开器应置于枕叶下面而非距注意事项:(1)尽可能保留天幕与小脑上表面状沟处。(2)仔细保护骨窗外侧缘的大脑下静脉,之间的桥静脉,尤其是外侧桥静脉,切断多根桥静脉以防枕叶梗死;保护走行于四叠体池到达枕叶前内
