神经外科手术入路-(六)松果体区.doc

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1、神经外科手术入路（六）--松果体区笔者端详着JamesL.Poppen（1903–1978）肖像，情不自禁地再次想起经典的力量。西方神经外科有两本经典巨著，即《YoumansNeurologicalSurgery》以及《SCHMIDEK&SWEETOperativeNeurosurgicalTechniques》，在各自的第六版，其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心JeffreyN.Bruce教授的手笔。Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1.Krause：InfratentorialSupracere

2、bellarApproach2.Poppen:OccipitalTranstentorialApproach3.Dandy:TranscallosalInterhemisphericApproach4.Wagenen:TranscorticalTransventricularApproach但是，这四种入路各自的优缺点，Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述，却没有列出清晰的图表显示。日本学者，确实细致、简洁。IsaoYamamoto教授，在其文章Pinealregiontumor:surgicalanatomyandappro

3、ach（JournalofNeuro-Oncology54:263–275,2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。笔者读来，印象深刻，并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论，无非都是围绕着这四个图表展开。本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。其一，由“Krause入路”谈起。1.特定的手术入路，具有特定的体位。体位，是手术入路的重要组成部分。笔者认为，手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause入路”词汇，则默认为采用坐位手术(Sittingpos

4、ition)。如果没有采用坐位，即使应用幕下小脑上手术通道，也不能称之为“Krause入路”。那么，目前学术交流中所指的“Krause入路”，是1926年Krause医生首先撰文发表时的入路样子吗？当然不是。目前所指的“Krause入路”，是上世纪七十年代初手术显微镜技术临床应用以后，1971年Stein教授撰文发表的入路样子。详见文献：SteinBM.Theinfratentorialsupracerebellarapproachtopineallesions.JNeurosurg.1971;35:197.Krause入路，也

5、是与时俱进的。笔者认为，应这样理解“Krause入路”：（1）具有特定的基本技术内核，如坐位手术、利用幕下小脑上间隙等；（2）纪念Krause医生，鼓励首创精神，是一种学术荣誉。阅读文献，以及该文献的参考文献，其实能发现许多新知。比如，在巨著《Schmidek6th》chapter30ManagementofPinealRegionTumors,其参考文献有：SteinBM,BruceJN.Surgicalmanagementofpinealregiontumors.ClinNeurosurg.1992;39:509-532.又

6、比如，在巨著《Youmans6th》chapter125PinealTumors，出现上述相同参考文献时，还有BruceJN,SteinBM.Surgicalmanagementofpinealregiontumors.ActaNeurochir(Wien).1995;134:130.BruceJN，即JeffreyN.Bruce。从参考文献看出，Bruce教授，曾师从Stein教授。也可以这样理解，自1971年以来，四十余年的时间，Stein教授、Bruce教授，这一学术组合，在松果体区这块学术阵地上，大放光芒！2.特定的手术

7、入路，具有特定的手术步骤。没有磨除前床突，没有使用Dolenc三角，则不能称为“Dolenc入路”；没有磨除岩尖，没有岩斜区的操作，则不能称为“Kawase入路”。学术交流中，如果使用以神经外科大师级教授的名字而命名的手术入路称谓，则需要遵循其基本技术内核，如体位、切口、骨窗、手术间隙等。曾遇见这样的情况：三叉神经鞘瘤病例，外院手术记录中反复出现“Kawase入路、Kawase”等字样，但其术后CT岩骨尖完整，丝毫没有磨除的迹象，因此笔者认为，其手术入路，不是“Kawase入路”，而是颞下经小脑幕入路。其二，由“Poppen入路

8、”谈起。1.Poppen入路（Poppen’sapproach）在西方社会，松果体，曾被认为是灵魂所在，“seatofthesoul”。既然是灵魂所在，自然也就充满对松果体的神化、敬畏，以及对松果体区病变的恐惧。限于位置深在，技术条件不发达，那时，松果体区病变的