复杂Pilon骨折的治疗策略.pdf

《复杂Pilon骨折的治疗策略.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、·654·中华外科杂志2011年7月第49卷第7期ChinJSurg，July2011，Vo1．49，No．7．综述．复杂Pilon骨折的治疗策略刘家明高鹏沈建雄Pilon骨折是指累及胫骨远端负重关节面的骨折，约占全层损伤，坏死可能较大。手术切口需要避开含血性液的水所有下肢骨折的1％，占胫骨骨折的3％一10％J。Bartlett疱，否则伤口容易感染，愈合时间长。等将Pilon骨折的特征总结为涉及胫骨远端关节面的干骺二、手术时机端骨折，有不同程度的嵌插；呈粉碎、不稳定性，关节软骨损避免手术并发症的关键是选择合适的手术时机。复杂伤、关节表面不平；骨折可涉及内、外、后踝；75％～85％的患Pil

2、on骨折的治疗时机很大程度上取决于软组织的损伤情者可伴有腓骨骨折。复杂Pilon骨折主要是指胫骨负重关节况。由于软组织损伤重，一般需要等待软组织情况稳定后再面严重破坏、伴有大量干骺端骨块压缩、周围软组织严重损考虑最终的固定手术。如果伴有张力性水疱，应及时处理。伤、预后较差的一类Pilon骨折J。主要包括Ruedi．Allgt~wer原则上应保持水疱的完整性；大的水疱抽吸后用无菌不粘的Ⅲ型和AO／OTAC型，致伤原因多为高处坠落、交通事故等，敷料覆盖，防止感染J。待水疱消失或出现皱纹，再行内固为高能量损伤骨折。该类骨折复杂，软组织损伤严重，术后定手术。多数学者建议闭合Pilon骨折应在损伤后

3、7～21d并发症多，治疗效果差，长期以来一直是创伤骨科治疗的难行延期切开复位内固定术。。为了避免等待时间过长导点。本文就目前复杂Pilon骨折的治疗策略进行综述。致骨折复位困难，有学者提出分期固定的概念：早期固定腓一、损伤评估骨，桥接支架恢复大致力线；二期切开整复关节面，行最终的1．骨折移位情况评估：复杂Pi[on骨折主要由高能量垂内固定手术。这种方法被证实可以明显减少一期手术切直压缩暴力引起，有较明显的关节移位，干骺端粉碎程度高，开复位内固定的并发症。对于开放性Pi

4、on骨折，应早期清软组织损伤严重。术前踝关节CT检查对于明确骨折移位创，尽量～期闭合伤口。如遇骨外露，则尽早采用皮瓣或肌及

5、粉碎程度十分重要。评估时需要注意几个重要骨折块的皮瓣移植消灭创口、闭合创面。移位情况：前外侧骨折块(下胫腓韧带在胫骨干骺端的附着三、手术入路的选择处)、后踝三角骨折块、后踝骨折块、胫骨远端中间“冲床样”手术入路的选择应根据骨折类型、固定方式和内植物来骨折块Mj。国内杨正明等将胫骨远端分为三柱：前外侧、决定。术前CT扫描能够很好地显示骨折形态、骨折块数前内侧及后侧柱，并根据骨折累及三柱的情况选择不同的内量、移位程度以及胫腓骨之间的关系，有助于确定切口部位固定方式。和钢板、螺钉固定的位置。(1)后外侧和前内侧双人路：最C型Pilon骨折90％伴有同侧腓骨骨折，评估时应注为常用，一般认为两切VI

6、间距I>7om⋯，以避免切口间皮肤意观察胫骨外侧骨折块与腓骨的关系。通常情况下胫骨前出现坏死。但Howard等研究了106个手术切口，平均皮外侧骨折块、后踝三角骨折块仍通过下胫腓前、后韧带与腓肤桥距离为5．9OIB，随访无皮肤桥坏死发生，故认为间距<7骨相连，这对于术中胫骨骨折的复位很有帮助。CI1的皮肤桥切口不但安全，且可更充分地显露骨折部位。2．软组织损伤评估：术前软组织损伤评估对于复杂(2)后外侧入路：切口一般取跟腱的外侧，可同时复位固Pilon骨折的治疗极为重要。首先确定骨折是开放还是闭定腓骨和胫骨。但该人路要求患者俯卧位，对于胫骨前唇的合，开放骨折根据软组织损伤严重程度进行Gus

7、tilo—Anderson粉碎骨折不易暴露且复位效果差。(3)外侧入路：切口沿分型。闭合骨折则要观察骨折是否对皮肤造成压迫(特别是腓骨前缘向下，至外踝关节线以远3～4O133．。在暴露腓骨的内踝部位)，如果压迫严重可造成局部皮肤坏死；可考虑手术同时，可很好地暴露胫骨远端关节面的前方，有利于关节面或牵引复位，早期解除压迫。复杂Pilon骨折常伴有软组织骨折整复；对软组织损伤小，切口并发症发生率低。但对于严重肿胀，如受伤时间较长往往产生张力性水疱。通过不同从后外向前内走行的骨折复位效果差。(4)前内侧人路：的水疱类型可间接估计皮肤、软组织的损伤程度”。如果切口呈“L”形，起于内踝下缘10IBm

8、，横行向外至踝关节中水疱液体透明，表明皮肤损伤浅表；如为血性液体则为皮肤点外侧10nlln折向小腿近端。该切口可很好地显露胫骨下端关节面，有利于关节面的复位和固定，同时可暴露内踝及外踝。但该入路增加了前方软组织缺血坏死及感染的概率。(5)后外和后内前侧双入路”：后内前侧切口呈“J”形，自DOI：10．3760／cma．j．issn．0529-5815．2011．07．020作者单位：100730中国医学科学院北京协和医学