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1、Pilon骨折治疗策略探讨杨勇(湖北省石首市中医院骨科湖北石首434400)【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2013)23-0324-02Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折。这种骨折多属高能量损伤，约占下肢骨折1%,关节面常破坏不平整，故并发症较多，预后差,临床治疗难度较大。木院1995年7月至2011年8月，共用3种方法治疗Pilon骨折98例。现对治疗结果进行回顾性分析,以探讨其治疗策略。1资料与方法1.1一般资料木组共98例,其
2、中男70例，女28例;年龄16岁〜69岁，平均35.8岁。致伤原因:坠落伤43例，交通事故41例，运动扭伤5例，重物砸伤9例。受伤至手术时间:30min〜15d,平均6.6d。分矣:按Ruedi-Allgower分类方法[1],I型为关节面无移位的裂纹骨折或T型骨折，共39例;II型为关节面劈裂移位的中度粉碎性骨折，共28例;111型为关节面严重移位的压缩性骨折，共31例。1.2治疗方法牵引或石膏外固定:对骨折无明显移位且无条件进行其他治疗的病例，采取石膏外固定，如软组织条件较差者行跟骨牵引1〜
3、2周，待条件许可后换管型石膏外固定,木组共25例。有限内固定+外固定支架：目前多应用于pilonlll型骨折，关节面移位明显,粉碎和压缩程度较重，多伴有不同程度骨缺损的病例，木组29例。支撑钢板内固定:适合大多数pilon骨折的沿疗、对II型或111型骨折，软组织损伤较轻,或入院时病情不稳定，经治疗后病情允许，软组织条件良好的病例，先以克氏针或钢板固定腓骨,再取前外侧切U显露胫骨关节面，撬拨整复塌陷的关节面,以螺钉固定大块骨块，骨缺损明显者植骨，最后用支撑钢板固定胫骨的前侧或内侧，作直接或减张缝
4、合，骨折固定牢靠者可不做临时外固定。木组共44例。术前3天开始应用抗生素预防感染，术后常规应用抗菌素、脱水消肿和促进骨折愈合药物1周。如有皮肤缺损者,11期植皮或行皮瓣转移。2结果采用Mazur等提出的踝关节症状与功能评分系统进行评分。2.1疗效评定98例患者78例获得随访，随访吋间6〜24个月，平均13个月。按Mazur评分标准，优28例，良40例，可8例，差2例。骨折愈合时间8〜29周，平均12.7周。无骨折不愈合及畸形愈合，无血管神经损伤。无1例发生深部感染，无内固定物折断。2.2并发症术
5、后并发症包括创面不愈合（4例）、关节退行性变（5例）。本组有4例患者术后创面不愈合，其中2例为开放性骨折,2例为闭合性骨折，其中1例因伤后第3d行切开复位内固定，伤口张力过大而未闭合，于术后第4周植皮覆盖创面。8例患者发生踝关节创伤性关节炎，均冇明显自觉症状，但不需服用止痛药。2例继发踝关节创伤性关节炎，后行踝关节融合。3讨论3.1手术指征因该损伤属关节内骨折，原则上必须解剖复位关节面，所以非手术治疗仅适用于部分I型骨折，对II、III型骨折应积极手术治疗，力求解剖复位关节面,坚强内固定。3.2
6、手术时机的选择作者认为对于冇手术指征的患者，应争取在6h内手术,本组病例伤后至手术的吋间平均为9dJ余1例皮肤感染坏死外，其他患者创面愈合良好。3.3治疗方法比较以往多采用石膏固定、跟骨牵引、踝关节融合、外固定支架固定等治疗方法。但多因复位不佳、塌陷无改善等，虽有一定的疗效但预后多不理想。随着交通事故的增多，这类患者将不断增多。我们体会其预后取决于:精确重建胫骨远端解剖关系复位。我们采用AO三叶草钢板结合腓骨1/3管型钢板基本可以达到良好复位。克氏针及外固定支架超关节固定很难达到坚强有效的内固定
7、，同时支架螺钉容易感染松动，超关节固定对踝关节功能恢复的影响，以及骨折端骨质疏松。只是对人面积缺损、创面污染严重的病例，支架固定对维持骨折端轴线及长度奋•一定作用。但作为常规手段治疗Pilon骨折对踝关节功能影响很大，导致关节僵硬、功能丢失非不得己而为之。3.4并发症的防治pilon骨折内固定治疗早期并发症主要有伤口裂开，皮肤坏死，浅表或深部感染，主要是因为局部张力高，污染重,引流不畅所致。当内侧本身有伤口时，作内侧切口，皮肤条件良好时，尽量选择外侧入路。可利用腓骨肌覆盖腓骨,不做后外侧伤U闭合
8、,以保障前侧切U的无张力缝合。亦可作外固定支架固定或跟骨牵引，待软组织条件好转后再行内固定治疗[2】。术后晚期并发症主要有骨折延期愈合、骨不连、畸形愈合、并节僵硬、创伤性关节炎、慢性骨髓炎等。术中避免对线对位不良，最小程度损伤软组织,防止螺钉穿透软骨关节面可大大减少创伤性关节炎的发生。早期植骨和适当外固定可克服因骨缺损和严重粉碎骨折导致的内固定失败,减少骨不连的发生。而坚强内固定，早期功能锻炼可预防关节僵硬。参考文献[l]RuediTP,AllgowerM.Fractureofthelowere
