Pilon骨折治疗进展

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1、P订on骨折治疗进展Pilon骨折是指累积胫骨下关节面的胫骨下端骨折。法国放射学家Destot于1911年首次提出，在法语中"P订on"的意思是"杵"(pestle)[1]。这一骨折的特点:胫骨远端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折的表现，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。Pilon骨折约占下肢骨折的1%,胫骨骨折的3%〜10%,约75%〜85%的Pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。近年来随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势。虽然治疗的

2、手段不断修正和更新，但至今仍是临床上一个棘手的问题，其并发症多，病残率高[2],高能量III型骨折的优良率仍非常的低。1损伤机制胫骨P订on骨折最常发生在高处坠落、车祸、工伤事故、绊倒扭伤等。其轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。损伤时踝关节的位置与骨折类型相关，踝关节处于跖屈位时，暴力作用于胫骨远端关节面的后部，导致后方的骨折块较大;中立位时垂直轴向暴力往往使整个关节面破坏或前后较大的形骨折；背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴，致使胫骨前部压缩和较大的骨折块。当踝关节处于内翻或外翻时

3、产生劈裂压缩骨折、干聽端粉碎和压缩。扭转暴力可使骨折端不稳定。当轴向暴力和扭转暴力同时存在时，可产生关节面压缩错位和干聽端粉碎骨折，踝关节的轴向脱位以及轴向对线不良使关节变得极不稳定。2分型临床上使用RuediAllgower［3］分型较多，一般分III型。I型为关节面无明显移位的劈裂骨折；II型为关节面劈裂、骨折明显移位的中度粉碎性骨折;III型为胫骨远端关节面及干聽端严重粉碎性压缩性骨折。A0分类系统对胫骨下端骨折提供了更全面的描述。A型为胫骨下端的关节外骨折,根据骨折粉碎程度分为Al、A2和A33个亚

4、型；B型为部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B1、B2和B33个亚型；C型为关节面与干肪端之间的完全性骨折，同样分为Cl、C2和C33个亚型。最近ToplissCJ等［4］在CT检查的基础上将其分为2大类10型，很具有参考价值。其次根据软组织有无开放伤口，可分为闭合性、开放性Pilon骨折。3检诊病史的询问应该包括创伤的机制，这通常有助于对骨折和软组织损伤程度的判断。患者的既往病史也很重要，如酗酒、周围血管疾病、糖尿病、骨质疏松或者其他影响骨沉淀的疾病都会影响到Pilon骨折的治疗方案的制定

5、和预后。体检时应全面系统地检查，确保对患者全身状况有充分的了解，以免遗漏身体其他部位的损伤。对于高能量暴力致伤的患者，如高处坠落伤、车祸尤为重要，因其常并发脊柱和骨盆的损伤。外伤后的踝关节周围很快可以出现软组织的肿胀，应密切观察是否有骨筋膜室综合征的发生。是否为开放性骨折，Pilon骨折的开放伤也可按Gust订o系统进行分类。X线摄片、CT检查是非常必要的。X线摄片不但可以排除是否有骨折，而且能了解骨折的范围和基本程度。CT平扫和重建能对骨折的二维和三维作全面的了解，在评价骨折的移位程度、术前制定方案指导手

6、术治疗具有明显的优势。4治疗4.1保守治疗保守治疗是指用手法复位、跟骨牵引、石膏托和夹板外固定等进行治疗，主要用于无明显移位的I型骨折，关节囊完整、关节面解剖形态基本正常的严重粉碎性骨折，以及全身情况差难以耐受手术的患者。但对于II、III型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃[5]o4.2有限内固定结合外固定支架随着外固定支架技术的日益完善，有限内固定结合外固定支架技术广泛应用于Pilon骨折的治疗，特别是高能量和开放性的骨折。目前治疗的方式有3种。第1

7、种是不超踝关节的外固定支架固定骨折，远端螺钉固定在胫骨的远端，适用于胫骨远端关节面骨折块较完整的病例，在高能量的Pilon骨折中应用受到限制。第2种是超踝关节的外固定支架固定骨折，此固定方式限制了踝关节的早期活动，跟骨上的螺钉也易松动。第3种是超踝关节带关节的外固定支架固定骨折，这种支架不但可跨关节，而且其关节轴在踝关节的运动过程中可与踝关节的运动保持一致，因此术后可通过放松支架的关节来进行踝关节早期的运动，改善关节的营养和愈合，促进功能的恢复。一般步骤是在C型臂X线机透视的情况下，利用外固定支架的牵开和韧

8、带的整复作用进行复位和固定。复位不满意时可使用关节镜或小切口进行帮助，必要时通过小切口用拉力螺钉、克氏针或小支持钢板固定骨折［6］。这种手术的优点是：（1）手术操作简单、安全，使用小切口和有限内固定在达到骨折有效固定的同时，避免软组织的并发症；（2）利用外固定支架的牵开作用和韧带整复原理帮助术中复位的骨折，保持踝关节间隙和维持踝关节力线；（3）固定可靠，术后可早期控制性全范围主、被动活动，防止周围软组织黏连，营养