pilon骨折的治疗进展论文

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1、Pilon骨折的治疗进展论文Pilon骨折是指累积胫骨下关节面的胫骨下端骨折。法国放射学家Destot于1911年首次提出，在法语中“Pilon”的意思是“杵”(pestle)［1］。这一骨折的特点：胫骨远端具有典型的不同程度的压缩粉碎性骨折的表现，累及关节面关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良的预后。Pilon骨折约占下肢骨折的1％，胫骨骨折的3％～10％，约75％～85％的Pilon骨折并发有同侧腓骨骨折。近年来随着建筑业和交通业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势。虽然治疗的手段不断修正和更新，但至今仍是临床上一个棘手的问题，

2、其并发症多.freel，或者其他切口，充分显露胫骨下端关节面，重点是复位内侧骨折块、前外侧骨折块和后侧骨折块;(3)干骺端骨缺损处植骨。植骨以自体髂骨为首先，不宜采用同种异体移植，目前提倡首次积极植骨，等到骨折延迟愈合或不愈合时才植骨，明显延长了骨折愈合时间［10］。对于缺损较大的，许杰等［11］建议使用全层髂骨块植骨，不但能为关节面的恢复起支持作用，而且为内固定螺钉提供咬合点，增加内固定的稳定性，达到早期功能锻炼目的的同时降低骨不愈合的发生;(4)连接胫骨骨干和干骺端，一般在内侧或前侧用钢板固定，包括“T”形钢板，三叶形钢板或加压钢板。考虑到软组织并发症的发生，目前

3、使用较薄的异形钢板较多，如“苜蓿叶”钢板等。Pugh等［10］报告60例Pilon骨折中用ORIF治疗24例，畸形愈合发生率明显低于外固定组。Egol等［12］经综合分析认为ORIF能较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，同时辅以坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓骨性关节炎的发生。但Babis等［13］报告用ORIF治疗Ⅲ型Pilon骨折的满意率仅为40％～45％，因而认为ORIF只适用低能量的轻损伤。对于高能量损伤，ORIF还存在较多的并发症。而这些并发症主要由软组织所引起，从而对于严重软

4、组织损伤或粉碎性Pilon骨折，或受伤后因各种原因延误影响的患者，往往已无条件立即行内固定术。分步延期的ORIF治疗从而诞生。第一步是稳定软组织，先行跟骨牵引，抬高患肢，使用甘露醇、β-七叶皂甙钠促进肿胀消退，在牵引状态下行主动功能锻炼，并预防性使用抗生素。当然也可使用外固定支架作初步的稳定，使肢体的长度得到恢复和骨折基本复位，这一步非常重要［14］。第二步在局部水泡愈合或肿胀基本消退后，再行ORIF。这样就存在一个手术时机的问题，Egol等［12］认为待患肢肿胀基本消退要10～14d。陆军等［15］认为原始暴力所导致的局部软组织内微静脉和微淋巴等微循环系统的损伤是引

5、起骨折周围组织水肿的主要原因，它的恢复时间需要1～2周。并采用分步延期ORIF治疗26例Pilon骨折，其优良率达80.8％。Sirkin等［16］认为不管是闭合性的Pilon骨折，还是开放性的Pilon骨折，在软组织基本恢复的情况下，采用分步延期ORIF治疗使关节面尽量达到解剖复位是一种非常有效的方法。5并发症防治Pilon骨折并发症的发生率高，可达45.1％［17］。尤其是高能量致伤的Pilon骨折。一般可分为早期和晚期并发症。早期并发症包括伤口裂伤，皮肤坏死，表浅和深部感染。开放性骨折和闭合性骨折的发生率无明显差别，提示早期并发症的发生可能与手术切口的位置、手术

6、时机的选择、手术熟练程度的把握有关。两切口的距离过近(7cm)时，有发生皮肤坏死的可能，KaoKF等［18］行胫骨切口时，从胫骨后缘经内踝至前缘不但可以避免因两切口过近发生皮肤坏死，而且还可以很好地暴露关节面。肿胀期强行缝合张力高的皮肤，组织坏死引流不畅可引起皮缘坏死、表浅或深部感染。外固定支架引起的针道感染经常发生,LeungF等［19］报告其感染率达29％，除术中严格的无菌操作外，术后加强护理至关重要，75％酒精每日滴针孔2～3次。晚期并发症包括骨折延迟愈合，不愈合，畸形愈合，创伤性关节炎，关节僵硬，慢性骨髓炎等。固定不稳定，缺损的干骺端没有植骨，软组织剥离过多

7、致游离骨形成等引起骨的愈合问题。创伤性关节炎的发生与骨折、软组织损伤程度，术后骨折的情况以及是否行早期的功能锻炼有关。晚期并发症的治疗都比较困难，对于关节功能不能重建者，可以考虑行关节融合术和截肢术，但应严格掌握其适应证和谨慎实施［20］。谭俊铭等［21］认为关节面损伤严重而活动较多的青壮年患者可考虑行关节融合术。总之，Pilon骨折的治疗并没有固定的程序和方法，也缺乏前瞻性和随机性的研究。Blauth等［22］提出的“3P”生物学原则很值得参考，即保持(preserve)骨和软组织血液供应；施行(perform)关节面的解剖复位；提供(provid