pilon骨折手术治疗的国外进展

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1、Pilon骨折手术治疗的国外进展作者：段戡，姚弘毅，袁长深，陈劲【关键词】Pilon骨折手术Pilon骨折是一种累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，常伴有腓骨骨折和下胫腓联合分离。骨折约占下肢骨折的1％，占胫骨骨折的3％～10％［1］。这种高能量损伤的胫骨Pilon骨折虽然治疗手段上不断修正和更新，但是仍存在并发症多、伤残率高等诸多问题，至今在临床上仍是一个难题。本文对国外对Pilon骨折的手术治疗进展做以下综述，以供临床参考。1分型目前临床上RüediAllgower分类系统［2］最为常用。Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较

2、轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述，A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A1、A2和A33个亚型；B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B1、B2、B33个亚型；C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C1、C2、C33个10亚型。开放性骨折常可分为3型：Ⅰ型，创面整齐，创口<1cm；Ⅱ型，创口撕裂伤>1cm，但无广泛软组织或皮瓣撕脱等；Ⅲ型，有多段骨折和广泛软组织损伤。2治疗原则Pilon骨折的特征是干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折、高度不稳定

3、、关节软骨的原发性损伤。治疗上主要是腓骨骨折的复位固定，重建胫骨远端关节面，干骺端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端［2］。3手术治疗3.1切开复位内固定术(ORIF)20世纪60年代Rüedi等倡导传统AO手术遵循的几点治疗原则：腓骨骨折的复位固定，重建胫骨远端关节面，干骺端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端。采用这种精确复位内固定技术，随访4年治疗效果优良者达74％以上［2］。而随着此种治疗技术的深入，有关并发症的报道也越来越多。在M10ller等［3］的报道中，不愈合率达18％，浅部感染达20％，骨化性肌炎发生率17％，关节融合率为27％，创伤性关节炎者54％，还有

4、42％的患者是畸形愈合。Chen等［4］报道采用切开复位内固定治疗Pilon骨折，综合满意度达82％，故认为达到良好治疗效果的关键在于：切口要足够长，以准确复位踝关节面；复位并固定腓骨，植骨充分以支撑关节面不塌陷；X线监视下及时调整复位情况；术后适当制动，早期活动。Conroy［5］采用早期内固定及软组织覆盖的方法治疗32例严重的开放性Pilon骨折患者，所有患者均采用经过紧急彻底清创、内固定以固定骨折端，带血管蒂的肌肉覆盖创面，随访1～8年后，仅有4例软组织表浅感染，2例深部感染，1例行关节融合术。他们认为此种方法能减低感染及关节僵硬机率。而Koulouvaris［6］回

5、顾55例(其中24例为开放性)Pilon骨折的患者中，认为内固定比外固定联合内固定治疗Pilon骨折更能降低骨折的延迟愈合率及关节僵硬率。随着近年微创技术的发展，Borens［7］采用微创扇贝形钢板治疗17例(其中2例为开放性)Pilon骨折患者，优良率为88％，其中4例关节僵硬的患者仅1例需行关节融合术，取得良好效果。Syedts［8］首次采用经皮插入空心螺钉固定于骨折端，治疗7例闭合性pilon骨折患者，经随访平均30.6个月后关节功能恢复良好。10Hazarika［9］等采用微创锁定加压钢板治疗20例(其中8例为开放性)Pilon骨折患者，经随访6～12个月后，认为该

6、种内固定由于创伤小，软组织破坏少，可用于高能量损伤的开放性及闭合性Pilon骨折。Hasenboehler［10］等随访32例采用微创锁定加压钢板治疗的Pilon骨折患者，认为该种治疗方法能减少对组织的损害，但延长了骨折的愈合时间。3.2有限内固定结合外固定支架外固定支架具有容易掌握、固定牢稳、便于伤口换药、调整骨折端紧密度、便于早期功能活动等优点而受到青睐。Kapukaya等［11］回顾14例RüediAllgowerIII型采用环型外固定支架治疗的Pilon骨折患者，认为外固定支架易导致骨折延迟愈合和创伤性骨关节炎，但可作为一种可供选择的手术方法，具有创伤小，固定牢稳

7、、能早期活动的特点。因而，目前越来越多的学者使用有限内固定结合外固定架的方法来治疗Pilon骨折。Cetik等［12］借助关节镜，在关节镜下采用外固定支架稳定骨折端，微型螺钉固定骨折块，成功治愈1例因高能量所致的Pilon骨折。Golubovic等［13］回顾了47例Pilon骨折患者，其中25例采用有限内固定结合外固架治疗，另22例采用内固定治疗。随访2年后，结果表明有限内固定结合外固架的治疗方法是一种非常满意的方法，虽然在治疗时间上没有显著的差别，但此种方法比单纯使用内固定更能减少骨折并发症的发生率。Watso