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1、胫骨Pilon骨折治疗进展提纲1.概论1.1定义1.2影像学分型1.3临床诊断2.治疗理念变迁3.主要治疗手段及应用条件3.1保守治疗3.2开放复位内固定（ORIF）3.3有限内固定+外固定架3.4分步延期ORIF4.临床难点的处理4.1合并软组织缺损的Pilon骨折处理4.2开放性Pilon骨折的I期处理4.3Pilon骨折不愈合的处理5.小结1.概论Pilon骨折定义：一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩，常合并有腓骨下段骨折（约75%～85%)和严重软组织挫伤。占下肢骨折1%，胫骨骨折的3
2、%—10%，临床处理棘手，并发症多，病废率高，骨科难题。1.2影像学分型Ⅰ型:无移位的T形劈裂骨折、骨折线延至胫骨远端关节面Ⅱ型:经关节面的胫骨远端骨折，有踝关节脱位，无关节面粉碎性骨折和塌陷Ⅲ型:经关节面的胫骨远端骨折，踝关节脱位，关节面为粉碎性、嵌插性骨折。Ruedi-Allgower分型1.3临床诊断病史外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来明确受伤机制影像学X线片:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模型。CT片：能够
3、很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。2.治疗理念的变迁Ruedi-AllgowerAO/ASIF原则Wyrsch现代理念生物学固定原则腓骨长度的恢复和解剖复位胫骨远端关节面的解剖复位干骺端骨缺损的松质骨植骨胫骨支持钢板内固定和踝关节早期活动有限内固定与外固定架相结合注意软组织的保护与处理骨折复位固定分步进行和延期ORIF强调细致的软组织暴露骨折块的有限剥离、间接复位稳定固定后早期活动和晚期负重治疗目标保护(preserve)骨和软组织活力进行(perform)关节面的解剖复位提
4、供(provide)满足踝关节早期活动的固定BlauthM,etal.Surgicaloptionsforthetreatmentofseveretibialpilonfractures:astudyofthreetechniques.JOrthopTrauma.2001,15(3):153-60.“3P”原则3.治疗手段保守治疗1．适应证：骨折移位不明显或关节囊保持完整，关节面保持正常解剖的粉碎性骨折，以及全身情况较差的患者2．方法：跟骨牵引，石膏托和夹板外固定3.治疗手段骨折移位明显或嵌插、缺损，手法复位困难，伴有血管神经损伤，轴向对线不良，关
5、节间隙改变>2mm均行手术治疗手术指征ORIF有限内固定+外固定架分步延期ORIF3.1ORIF对于Ⅰ、Ⅱ型且软组织损伤较轻的Pilon骨折,主张切开复位内固定，选择胫骨远端解剖钢板，分前侧(T型)、内侧(三叶型)和前内侧(扭转钢板)3种类型钢板在具有相当强度的同时其厚度较薄,对软组织刺激较小,多数情况下切口可无张力缝合对于软组织损伤严重者，手术时机选择在伤后10～14d,术中注意软组织无创技术,也能获得较好的远期疗效3.2有限内固定+外固定架(1)小切口固定主要骨折块,借助螺纹钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定,有助于骨折端的对位、对线与稳定
6、;(2)手术操作简单、安全,骨折整复时不需过多扩大创口,内固定极为有限,有利于创面及骨折的愈合;(3)固定可靠,术后可早期不负重下床活动,并于术后2周定期放松远端万向关节,活动踝关节,有利于关节软骨的营养及踝穴的模造,降低晚期创伤性关节炎的发生应用特点严重的Ⅱ、III型Pilon骨折多由高能量损伤所致,必然伴有不同程度软组织损伤,而多数情况下,软组织损伤的临床表现具有一定滞后性,高能量损伤所致的Ⅱ、IIIPilon骨折,尤其是闭合性骨折不宜盲目急诊手术,应待软组织肿胀消退后择期手术治疗手术时间不宜超过3周,否则肉芽组织增生,血肿机化,骨折端吸收,手
7、术操作比较困难,很难达到解剖复位,远期疗效可能不佳。3.3分步延期ORIF3.治疗手段两组术后踝关节功能无明显差异，但有限内固定+外固定架组浅表软组织感染（包括伤口感染和针道感染）发生率较延期ORIF组高，P<0.05。延期ORIF组畸形愈合、延迟愈合、创伤性关节炎的发生率较低，但统计学无明显差异Pilon骨折手术的主要失误及所致的并发症失误并发症正确的术前计划，但术中未坚持不正确的重建致畸形、不愈合、骨关节炎错误的时间：创伤后手术太早创面愈合问题（皮肤坏死和感染）腓骨重建的错误（太短、旋转、轴线偏移）畸形（外翻、内翻），阻止胫骨的复位持续的骨折关
8、节内移位（间隙大于2mm，台阶大于1mm）关节面不平整，创伤后关节炎干骺端骨缺损未充分植骨关节面二期塌陷，延迟愈合部分或全
