胫骨pilon骨折的手术治疗

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1、胫骨Pilon骨折的手术治疗【关键词】Pilon骨折外科手术骨折固定术Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的骨折，其特征是干骺端存在不同程度的压缩或粉碎，骨折不稳定多伴关节软骨损伤，以及严重的周围软组织挫伤，在治疗上难度较大。对于Pilon骨折的治疗，许多学者提出很多治疗方案，但至今尚未统一认识［1，2］。自2002年1月~2005年12月，本院收治胫腓骨骨折182例，其中资料完整的Pilon骨折35例施行手术治疗，随访31例，余4例失访，疗效满意。1临床资料1.1一般资料本组31例，男23例，女8例；年龄21~59岁，平均42.5岁。左侧11例，右

2、侧20例；伤后至接受手术治疗的时间为3h~12d。致伤原因：交通伤10例，高处坠落伤8例，重物压砸伤13例。开放性骨折12例，闭合性骨折19例。根据Rüedi-Allgwer分型：I型：关节面骨折无明显移位5例；Ⅱ型：骨折明显移位但关节面无粉碎15例；III型：胫骨远端粉碎性压缩骨折11例。1.2手术方法根据骨折类型与周围软组织损伤的程度，分别采用急诊或延期手术。受伤至手术时间为3h~12d，平均5.4d。术中C型臂X线机透视以确定关节面的平整和内固定效果。1.2.1腓骨骨折的处理31例患者中23例合并腓骨骨折，仅1例未予固定，其余均采用1／3管型

3、钢板或限制性接触钢板固定，6例合并下胫腓关节分离同时行下胫腓关节螺钉固定。1.2.2胫骨复位固定本组均行胫骨内固定，其中24例行苏州双羊医疗器械公司生产的胫骨远端解剖钢板(I型5例，II型15例，Ⅲ型4例)。根据骨折线的方向不同，分别选用不同类型的钛板(T型、三叶草型和扭转型)。钢板均有极好的骨干贴服性，一般不需要术中再进行折弯(图1、2)。7例行有限内固定结合外固定支架，均为Ⅲ型骨折，并且是开放性骨折。1.2.3植骨4例患者予以植骨，均为Ⅲ型骨折，采用自体髂骨植骨。1.3术后功能锻炼术后开始功能锻炼的时间根据骨折类型和手术固定的方式而定。应用解剖钢

4、板固定的患者，术后第3d即可进行踝关节的主动活动；应用有限内固定结合外固定支架者，均为复杂骨折，一般在术后4周骨折相对稳定后进行关节功能锻炼。关节负重时间取决于骨折的愈合情况。2结果术后随访12~23个月，平均18.3个月。骨愈合时间3~14个月，平均4.2个月。采用Tenny踝关节功能评分系统，从疼痛、行走、关节活动度及软组织肿胀等方面进行功能评估，优18例，良6例，可5例，差2例。术后并发症包括皮肤坏死3例，均为开放损伤，经局部皮瓣转移和植皮治疗。1例患者术后发生感染，伤口迁延不愈，术后10个月形成窦道，植入物裸露，骨折愈合后取出内固定物，切除窦

5、道，伤口愈合。4例患者出现踝关节退行性变，但无明显自觉症状。1例患者复位不良，行走后疼痛。图1左胫骨Pilon骨折术前X线片图2切开复位扭转钢板内固定术后X线片3讨论Pilon骨折是涉及踝关节面的胫骨远端骨折，其损伤特点是干骺端存在不同程度的压缩，涉及胫骨远端关节承重面以及原发性关节软骨损伤等。诸多因素如软组织损伤程度、骨折粉碎移位情况、骨质缺损等直接影响骨折的治疗效果和关节功能的恢复。Pilon骨折治疗的难点在于骨折复位困难，多合并软组织损伤，骨折远端为松质骨，难以坚强固定。对其治疗历来争议较多，争论焦点在于骨折的复位质量、固定方式和手术时机选择、

6、软组织损伤的处理以及并发症的防治［3，4］。Pilon骨折的治疗步骤包括：(1)固定腓骨骨折；(2)复位胫骨关节面的解剖结构；(3)固定胫骨。腓骨骨折的固定对Pilon骨折的治疗十分重要，其目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位。另外，腓骨固定可以增加胫骨和踝关节的稳定性。腓骨的解剖复位还可以防止外翻，为下胫腓联合正常解剖关系的恢复提供了基础和标识。本组23例合并腓骨骨折的患者因1例未采取内固定，腓骨短缩愈合并出现外翻畸形，踝穴复位不良，其余均应用1／3管型钢板固定腓骨。对于胫骨骨折的固定，治疗方法很多，如切开复位内固定、闭

7、合复位石膏固定、螺钉加石膏固定、环状外固定支架、经足外固定支架等。这些方法的选择应根据软组织条件、骨折类型、术中情况等决定。Egol［5］认为切开复位内固定整复关节面，干骺端植骨，为功能恢复提供前提，同时钢板坚强固定，术后踝关节早期功能锻炼，减少或延缓骨性关节炎的发生。高能量损伤应用切开复位内固定治疗时，虽然存在较多并发症，但是手术时机选择在伤后10~14d，术中注意软组织无创技术，也能获得较好的远期疗效。认为应该遵循个体化原则，对于Ⅰ、Ⅱ型且软组织损伤较轻的Pilon骨折，主张切开复位内固定选择胫骨远端解剖钢板。该钢板分前侧(T型)、内侧(三叶型)

8、和前内侧(扭转钢板)3种类型。钢板在具有相当强度的同时其厚度较薄，对软组织刺激较小，多数情况下切口可无张力缝