复杂pilon骨折治疗方法的选择

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1、复杂Pilon骨折治疗方法的选择作者：戴永平，丁健，卢弘栩，沈美文【关键词】,Pilon骨折；,,骨折固定术；,,手术时机　　摘要：目的：探讨Rüedi-AllgoeofsurgeryandpreventionofplicationsfortypeⅢPilonfractures.Method：Folloentbet22to65years).9casesitedinternalfixationitedinternalfixationand2casesonthsfolloonths).AccordingtoMazur’scriteri

2、a,theresultentoftheinjury,rightprocedureandtimingofsurgery.　　Keyent　　　　Pilon骨折是指胫骨远端波及关节面的骨折，1911年首先由Destot命名［1］。Pilon骨折约占下肢骨折的1%。近年来随着交通业和建筑业的发展，交通事故及坠落伤不断增多，高能量损伤的Pilon骨折发生率也随之增加，特别是Rüedi-Allgo。胫骨关节面复位以距骨上关节面为参考，尽量恢复关节面平整，复位时重点复位内踝，前外侧骨块（Chaput结节）和后唇骨块（Volkmann三角），特

3、别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连，在外踝复位后可作为关节面复位时的基准点。先用克氏针临时固定，有骨缺损者行自体髂骨或人工骨植骨。C型臂X线机透视，复位满意后再以胫骨远端解剖钢板或螺钉加克氏针固定。如软组织条件较差，可行外固定支架结合有限内固定，有条件者可选用羟基磷灰石螺钉，以减少钉道感染和松动的发生。术后闭合切口，如皮肤张力较高时，先缝合胫前切口，腓骨切口植皮或皮瓣转移覆盖。　　1.3术后处理：术后石膏托或踝关节支具进行制动和保护（外支架固定者除外）。外固定时间一般3～6周，然后开始踝关节不负重功能锻炼，术后定期（术后6周、1

4、2周、半年、1年）复查踝关节正侧位片。以X线片上骨折断端间有骨痂形成为愈合标准，一般10～12周后开始逐步行负重功能锻炼。　　2结果　　　本组病例均获得随访，随访时间6～80个月，平均37个月。全部获得骨性愈合，平均愈合时间4.5个月。术后按照Mazur等［2］制定的踝关节症状与功能评分系统进行评估，评价标准为优：＞92分，踝关节无肿痛，正常步态，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用止痛剂；差：＜65分，行走或静息痛，活

5、动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。按照此标准，本组结果为优9例，良11例，可3例，差2例，优良率80%。术后有8例出现切口或创面愈合困难，其中6例为开放骨折病例，另2例为闭合骨折伤口感染。8例均经换药、清创、植皮、皮瓣转移后愈合。应用外支架病例无针孔骨折，1例出现钉道感染换药未愈，术后3个月拔除感染固定钉。有5例患者术后X线片示踝关节退行性变。　　3讨论　　3.1受伤机制、分型及治疗原则：Pilon骨折是胫骨下端的高能量损伤，其作用力是距骨到达胫距关节顶部轴向挤压力和旋转引起的剪切力共同组合而成，产生不同的骨折分离、胫距关节

6、面的移位和干骺端粉碎骨折。Mast指出［3］：当足处于背屈时，距骨前部进入踝穴，挤压胫骨前缘，使前缘骨折；足处于跖屈位时，可造成胫骨后缘骨折；中立位时，可造成胫骨下端“T”形骨折，并且胫骨前后缘均有骨折。所以关节面可出现不平、塌陷、粉碎、骨缺损等，常伴有腓骨骨折，骨折极为不稳定，并有软组织不同程度的损伤。　　Pilon骨折分型方法很多，目前应用较多的是Rüedi-Allgo.　　Pilon骨折为最难治疗的骨折之一，争论的焦点在于骨折复位质量、固定方式选择、软组织损伤的处理以及并发症的防治，另外手术时机也是影响预后的重要因素。目前国

7、内外公认的Pilon骨折的治疗步骤包括［5］：①固定腓骨②复位胫骨关节面③干骺端植骨④固定胫骨⑤软组织损伤的处理以及踝关节早期活动。但对于严重粉碎骨折以及有严重软组织损伤的患者，Rüedi-Allgos等［8］研究认为固定及不固定腓骨并无显著差异，固定腓骨会增加手术时间和感染机会，而且需再次手术取出内固定。笔者认为腓骨骨折的固定对Ⅲ型Pilon骨折的治疗十分重要，其目的不仅在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位，还可与胫骨形成框架作用，增强胫骨稳定性。同时增强踝关节的稳定性。本组合并腓骨骨折病例均行切开复位内

8、固定。　　3.5植骨问题：高能量损伤的PilonⅢ型骨折粉碎严重并有移位，复位后常伴有骨缺损。术中行自体髂骨或人工骨填充植骨可以使关节软骨面得到支撑，增加骨折稳定性和促进骨折愈合。胫骨远端外侧植骨还可以减少外翻畸形愈合和骨不连的发生。我们主张切开复