妊娠期急腹症20101013.ppt

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1、产科急腹症处理的新进展2010.10.13急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。大多数急腹症的原因来自消化道和妇产科疾病，因其发病急、进展快、变化多及病情重一旦延误诊断或治疗不当，后果严重。妊娠期外科急腹症的诊断和处理是最具挑战性的诊断和治疗的难题之一妊娠期急腹症的分类妊娠伴随发生的急腹症妊娠相关联的急腹症妊娠直接导致的急腹症妊娠伴随发生的急腹症胃肠道系统急性阑尾炎急性胰腺炎消化性溃疡胃肠炎肝炎肠梗阻肠穿孔疝麦克尔憩室中毒性巨结肠胰腺假性囊肿泌尿生殖系统卵巢囊肿破裂附件扭转输尿管结石肾盂破裂输尿管梗阻血管系统肠系膜上动脉综合征血栓形成/梗塞（肠系膜静脉血栓形成

2、）呼吸系统肺炎肺动脉栓塞其他腹腔出血脾脏破裂腹部创伤糖尿病酮症酸中毒妊娠相关联的急腹症急性肾盂肾炎急性膀胱炎急性胆囊炎妊娠期急性脂肪肝腹直肌断裂妊娠子宫扭转妊娠直接导致的急腹症异位妊娠侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破子痫前期肝包膜下出血胎盘早期剥离妊娠子宫破裂妊娠子宫扭转孕期子宫壁静脉曲张破裂妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转体外受精－胚胎移植相关急腹症异位妊娠注意未次月经的询问注意检查妊娠试验注意宫角妊娠的问题注意残角子宫妊娠破裂侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破手术治疗血管介入治疗子痫前期肝包膜下出血蛋白尿定量测定肝脏的特征性损伤，门静脉周围出血，严

3、重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成。亦可发生肝破裂子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫患者脏器的监护胎盘早期剥离注意后壁胎盘的早剥目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有增加的趋势妊娠子宫破裂目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当剖宫产术后瘢痕破裂产前常规做B超检查，了解子宫下段疤痕情况，对子宫下段厚度>3．5cm者可行阴道分娩。严格掌握阴道试产的指征剖宫产后阴道试产的适应症为：①曾有1次子宫下段横切口剖宫产，并经详细查阅病历及询问病史，了解切口无延长及异常裂伤，术后无不明原因的发热，无产后出血及下腹痛者；②本次分娩时前次剖宫产指征已不存

4、在；③无再次子宫损伤史，如穿孔、肌瘤剔除等；④此次妊娠无明显头盆不称；⑤患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊。试产的禁忌症为：①前次切口为子宫体剖宫产或者下段因各种原因行“T”切口及切口两端正常，有切口感染或产后晚期出血，下腹疼痛，不明原因的发热；②子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指征依然存在；③已有2次剖宫产史；④多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产。试产过程及要求临产后必须有专人守护观察，可以合理谨慎使用缩宫素，随时做好开腹手术的准备。一旦出现胎儿宫内窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂，则应及时改行剖宫产；第二产程禁止加腹压，以防子宫破裂，适当阴道助产缩短第二产程。产后注意检

5、查宫腔，尤其是子宫下段疤痕处是否完整。妊娠子宫扭转子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引起扭转。本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥,其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征。突发性的下腹部剧痛急性内出血症状腹部表现腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎心消失。子宫颈位置甚高阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很重要。对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转之可能。虽然诊断困难，但平时若有印象，特别是对子宫颈的位置和子宫颈管的

6、注意，可作出初步诊断。即使不能准确诊断，临床上发现有可疑之处，适当缩短观察时间，及时进行剖腹探查手术，对于子宫的复位保留也是有可能的。一经诊断，应立即剖宫取胎。术前应有输血准备，有休克先治休克，休克好转后再行手术。若扭转时间不长，程度不严重，及时手术，矫正子宫位置，子宫及附件仍有保留可能。如时间过长，宫壁血性浸润严重，使子宫不能收缩，则应行子宫切除术。孕期子宫壁静脉曲张破裂突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫壁静脉曲张可能若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作剖腹探查。急诊剖腹探查，术中仔细检查子

7、宫、卵巢、阔韧带及肝、脾等脏器，以明确诊断。积极止血，挽救母婴生命。往往需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转妊娠合并输卵管囊肿扭转体外受精－胚胎移植相关急腹症流行病学根据国外文献报道，妊娠期急腹症的发生率为1/500~635例，其中发病率最高的前两位疾病为急性阑尾炎、急性胆囊炎妊娠合并外科急腹症的临床特点症状方面妊娠期子宫膨大，牵拉韧带可能产生疼痛