脊柱微创技术治疗腰椎间盘突出症的新进展（医学论文）.doc

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1、脊柱微创技术治疗腰椎间盘突出症的新进展rJl脊柱微创技术是指应用于脊柱外科领域并需借助医学影像、显微内镜等特殊仪器和手术器械对脊柱疾患进行诊治的方法和技术［1］。临床常见的腰椎间盘出症(LDH)虽然大多可通过保守治疗治愈，但仍有10%〜20%的患者需要手术治疗⑵。随着非血管介入技术的发展，脊柱微创手术治疗LDH与传统的开放手术相比越来越显示出其创伤小、恢复期短、并发症少、疗效确切等优越性。但我们也清楚地认识到，任何一种治疗技术都不可能涵盖疾患的所有类型。本文就LDH的脊柱微创技术进展做一综述。1经皮穿刺脊柱微创技术1.1经皮髓核化学融核术1963年LymanSmith首次报告经皮椎间盘穿刺，

2、注入木瓜凝胶蛋白酶治疗LDH,开创了脊柱微创治疗技术的先河。1968年Suss-mann用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验，并在1981年报告29例LDH病人临床试用成功。2002年Kim报告不同方向突出的疗效不同，年龄也是影响疗效的因素。2008年陈黔等认为胶原酶化学溶解术治疗椎间盘突出症不仅能降解胶原蛋白使椎间盘的总体积缩小，解除突出物对神经根机械压迫，而且还与其可中断由椎间盘组织引起的自身免疫反应有关。金大地认为因经皮椎间盘髓核溶解术治疗有效率低于标准的椎间盘切除术，并发症率却很高,已在美国停止应用，国内一般在大型医院也很少开展。1.2臭氧融核术1998年Muto等报道经皮穿刺腰椎间盘

3、注射臭氧車气的混合气体治疗LDH,取得了满意疗效，2004年俞志坚等总结分析了124例LDH患者经皮椎间盘内注射臭氧治疗，随访6~18个月，总有效率76.6%o2009年蒲春明等采用臭氧消融治疗LDH255例,结果显示臭氧消融疗效最好的是膨出型和突出型，优良率在92%以上。脱出型疗效较低，钙化型无效，考虑这两型椎间盘髓核已经明显脱水变性，故臭氧对其作用不大。因此，根据临床分型合理选择病例是提高疗效的前提。臭氧融核术国内外报道尚未发现近、远期并发症，但其复发率常较外科手术高，常需改行外科手术治疗。1.3经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)1975年HijikaZ首先采用PLD,开辟了一条介于手术和

4、保守治疗LDH之间的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘，在纤维环上钻孔、开窗，摘除部分髓核，降低椎间盘内压力，缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激，达到治疗目的。该技术具有创伤小、恢复快、不干扰椎管内结构、不影响脊柱稳定性、并发症少、操作简单等优点。但由于手术是在X线透视下并非直视下进行,术中无法切除突出的椎间盘组织,难以得到彻底减压,有学者在随机对照研究中发现大多数突出间盘并无明显回缩,部分病人临床症状改善不明显，其治疗的有效率仅为37%〜67%。车坚等认为术前行轴位牵引后患肢抬高度数可增加20°,则为可逆性LDH,可使用PLD治疗。若LDH合并腰椎管狭窄或神经根管狭窄则不适合。Iin

5、31.4经皮激光间盘减压术(PLDD)1987年最先由美国ChoyDS采用YAG激光治疗取得成功。其方法是利用激光高能量产生的局部生物效应，即气化、变性、消融突出的椎间盘髓核、减低病变椎间盘内压力,使突出的椎间盘回缩，解除对脊髓、神经根的刺激、压迫。腰椎间盘膨出而纤维环未完全破裂且伴有根性疼痛及其神经根损害体征33与受累椎间盘水平相一致者是PLDD的最佳适应证。该术式具有操作简便，安全有效，并发症少等优点。iT；1・5射频消融髓核成形术射频消融髓核成形术首先于2000年7月在美国用于临床治疗LDH,是一种先进的治疗LDH的微创技术，它是利用冷融切的低温（约4CTC）气化技术,去除部分髓核组织

6、而完成椎间盘内髓核组织重塑，并利用加温（约7CTC）技术使髓核内的胶原纤维气化、收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，从而使椎间盘内压降低,以达到治疗的目的。其特点是可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤。该手术具有操作简单、安全、创伤小等优点，缺点是需要较高昂的设备投入。适用于伴有腰痛或下肢疼痛的轻中度椎间盘突岀且动态椎管造影显示后方的弹性结构完好的患者。对于椎间盘脱出、髓核游离等则为禁忌症。2需借助内窥镜系统进行操作的脊柱微创技术2.1后路纤维内镜下椎间盘切除技术（MED）1997年Foley和Smith率先将显微内窥镜技术应用于LDH手术。1999年美国SOFAMORDANEK公

7、司在原有MED技术上将其改进，推出第二代的METRx椎间盘镜系统。该手术系统由光学系统、图像采集系统及手术器械三部分组成，而且在图像质量、器械类型、操作空间上都有了明显的改善。手术在X线透视下，经C型臂定位后，通过16〜18mm工作管道直接导入内窥镜及手术器械，清理椎管外软组织，椎板间开窗，牵开神经根，摘除突出髓核。不广泛剥离椎旁肌肉，只少量咬除椎板下缘,扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的