脊柱的微创治疗

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1、腰椎微创技术概况综述王善琛审校王建华夏虹广州军区广州总医院骨科二区(510010)前言：腰椎是脊柱上承接生物机械应力最多的部位。由于其独特的椎体形态、小关节面的走向、椎弓根和椎板的大小及倾斜度而区别于颈椎和胸椎，其上承胸椎下接骨氐椎，处于两个应力交界区。这样,腰椎可并发多种病理改变，最常见的是椎间盘突出，它常常合并腰背痛或者坐骨神经痛。同时，大部分脊柱疾病都累及腰椎，所以，当前许多微创技术最初是从解决腰椎的相关病理、症状基础上发展起來的，此后才被应用于脊柱其它部位解决相似问题。在1892年，Smith于美国首次报道了1例通过腰椎椎板切除术治疗由于椎体骨折引起的进行性下肢麻痹的病例。虽然坐骨

2、神经痛作为一种症状，曾多次在内科医生、科学家、学者的著作中出现过，但是关于坐骨神经痛的病因科学的研究却始于二十世纪初期，而其真正的病因在那时仍然是个谜。也许，Krause是最早行腰椎间盘摘除术的人,他在1909年，通过切除椎板经硬膜内入路切除椎间盘⑴。当时，他认为被切除的椎间盘物是个内生软骨瘤。1911年,Goldthwait和Middleton及Treacher报道了破裂的椎间盘的描述。但是关于椎间盘的突出的发生和认识并没有被当吋的医学界所认可，此后便沉寂了近20年。在这段时期里，也有些发表的报道把突出的椎间盘当作良性的软骨瘤，认为其可以导致坐骨神经痛。1929年，Schmorl报道了椎

3、间盘中瘤样肿块的发现，他认为这是脱出的髓核组织，合并退变或损伤的纤维环，认为那样的瘤样物没有任何的临床意义。1929年，Dandy也报道了2例突出的椎间盘压迫马尾的病例，指出两例致病物与椎间盘组织和一致，并强调他们的病因是外伤，而不是肿瘤物，此后再没有相似的报道，直到1934年，Mixer和Bair在新英格兰医学杂志发表了腰椎间盘突出与坐骨神经痛的直接相关性一文。详细介绍了通过腰椎板切除对突出的椎间盘摘除的手术操作方法。他这种手术入路需要切除大部分椎板，通过椎管内行椎间盘切除术。在此后的几十年，Mixter^Barr的手术方式一直是治疗腰椎间盘突出症的主要术式。1953年，Cloward提

4、出了腰椎间盘突出症的另一种治疗方法，称之为后路腰椎体间融合术(PLIF)oCloward的PLIF术式由于治疗第二次世界大战中在夏威夷珍珠港伤员而迅速发展。口此，各种各样的像PLIF的椎体融合术根据其和应的临床适应症和优势和续提出来，女口，TLIF,ALIFo但是PLIF术式的应用为脊柱的治疗奠定了基础。1956年，Hodson和Stock提出了前路椎体融合术，它被认为是处理椎体前方病变最佳方式，•且可以避免对后方结构的损伤。虽然腰椎间盘突出症的手术切除椎间盘治疗方案口MxiterffBan•被广泛认可后，但是这种手术技术伴随着不断升高的病发率及风险性，有着许多相关限制，为了减少此术式的发

5、病率，1960年代中期开展了脊柱的显微镜微创技术，70年代由Yasargil发展，这种技术最初是被用来治疗颅脑疾病的。由于显微镜的应用，革新了脊柱外科领域，相较于先前的手术方法而言，显微镜技术具有小切口、少失血量、病症位置的可视化、住院吋间的缩短及早H术后康复等众多优势。1968Sachdev开始使用双0显微镜行腰椎椎间盘显微切除术，但是最初的腰椎的腰椎间盘显微切除手术操作方法是由Yasargil^UCaspar于1977年报道的。可是腰椎间盘显微切除术却并没有获得推广和全世界的认同。1978年，神经外科医生Williams发表了一篇对532名患者的腰椎椎板开窗椎间盘显微切除术的临床报道，

6、其大部分患者是来自LasVegas的舞女，她们希望能够尽量减少瘢痕生成和早点返回工作，而Williams的高的手术成功率使得显微椎间盘切除术得到广泛认可。，通过一侧的椎板切除以获得对椎管狭窄同侧和对侧中央和椎间孔的减压的腰椎椎板成型术由1990年McCulloch提出使用显微镜技术和特殊仪器，通过一侧的椎板切除对椎管狭窄同侧和对侧的中央及椎间孔同时减压的腰椎椎板成型术。化学髓核溶解术，经皮髓核切除术，自动经皮髓核切除术、经皮激光椎间盘切除术和椎间盘内电热治疗术虽然针对腰椎间盘突出症的外科技术在某种程度上得到普及，但是它们需要损伤此节段的软组织和骨质。为了减少手术操作损伤度，有些学者开始尝试

7、对腰椎间盘突出症另一种治疗方法。1964年，Smith首次报道了化学髓核溶解术，通过对腰椎间盘内直接注射木瓜凝乳蛋白酶，水解椎间盘内非胶原蛋白以达到髓核组织的解聚，释放出硫酸软骨素和硫酸角质素，因此改变髓核组织的完整性。木瓜凝乳蛋白酶是从番木瓜浆液中提取的蛋白水解酶，由Jansen和Balls首次于1941年分离出來，他们发现在兔耳上注射此物质能够导致耳下垂。但是基于各种随机性临床试验，化学髓核融合术与传统开放手术相比其