腰椎间盘突出症的微创治疗

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1、腰椎间盘突岀症的微创治疗【关键词】腰椎间盘突岀症;微创治疗;综述腰椎间盘突岀症是临床上十分常见的一种疾病，通常根据患者病情的轻重程度以及实际症状做相应的治疗。从1934年首次有报道的治疗至今，腰椎间盘突出症的治疗已经发展为药物，理疗为代表的保守治疗、微创治疗及传统手术3个主要方向。笔者就目前临床上运用较多腰椎间盘突出的微创治疗进行总结并予以综述。1化学溶盘术冃前，化学溶盘采用2种原料，一种是1964年Smith首次运用于治疗腰椎间盘突岀症的木瓜凝乳蛋白酶(chymopapain),随后在很短的时间内相继得到人量验证[1-4],并取得了相

2、当的疗效。英原理在于利用提取自番木瓜的一种蛋白水解酶能够降低连接长链黏多糖的非胶原蛋白质的分子量和黏稠度的特性，使髓核当中的黏蛋白发生去聚合作用，最终溶解髓核，其适应症为椎间盘突岀伴坐骨神经痛。另一种是1968年Sussman[5股现的具有选择溶解性的溶解酶一一胶原酶(collagenase),并做了椎间盘组织的体外实验,获得了成功。朱伟红等[6]动物实验硬膜外注射胶原酶，通过纤维环上的裂隙渗透到盘内，发生化学溶解作用，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的。随着研究的深入，发现木瓜蛋白酶有一定的过敏几率，且会引起诸如腰背麻木和误入椎管造成的

3、截瘫等并发症，所以逐渐被胶原酶代替。因为胶原酶溶解的特异性，且不论是髓核或者纤维环都可被溶解，而神经实质对胶原酶不敏感，所以胶原酶渗漏并不会对接触的硬脊膜造成损害，马尾被蛛网膜、软脊膜的间充质细胞包围，所以亦不会造成损害。林云等⑺采用胶原酶注射疗法治疗复发性腰椎间盘突岀症52例，优良率达到73.08%。2经皮激光椎间盘减压术(PLDD)Choy等［8・9］在1986年首次将技术应用于1例腰椎间盘突出症患者，并获得成功。PLDD的原理在于减小椎间盘内的压力，从而使突出的髓核组织回缩，而包围髓核的纤维环和软骨终板形成的相对封闭结构为这一理论

4、创造了条件。徐忠龙等［10］采用PLDD治疗腰椎间盘突岀症32例，术后按照改良Macnab方法评定，总有效率为97%。通过动物实验发现，即使椎间盘容积很小的变化即可引起椎间盘内压的明显变化;如激光照射后髓核汽化可在瞬间使盘内压力大幅度下降，同时由于负压原因，突出的髓核组织发生回缩，解除相应神经根的压迫，从而缓解症状。PLDD的局限性在于当髓核突破纤维环或者后纵韧带时，其效果非常冇限，且激光设备造价高昂难于维护，所以现在较少应用。3椎间盘成形术20世纪90年代以来，一些医疗领域的高科技手段随着经济的繁荣和对外开放传入，如经皮低温等离子射频

5、消融髓核成形术。国外学者对使用椎间盘成形术的腰椎间盘突出症患者进行了报道，均获得了良好的治疗效果［ll-12］o椎间盘成形术主要有2种，其中冷溶切技术利用被射频能量动员的NA+运动，冲击组织细胞的分子链使其断裂。相对于传统热凝，低温(40°~70°),在移除病变组织的时候不会灼伤损害正常的生理组织，具有操作简单、局部温度低、创伤微小、疗效明确、恢复时间短、无需住院等优点。另外一种为椎间盘内电热疗法(IDET)O文献报道IDET产生作用主耍有2个方面［13］：①局部电热效应会萎缩纤维环组织中的胶原纤维，发生

6、二次塑形，在二次塑形的过程中可能使撕裂处愈合，一般情况下这种愈合发自于胶原纤维自身，所以产生瘢痕组织的可能比较小;②热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活，使之失去接收和传递疼痛信号的能力。4椎间盘臭氧消融术2003年，Andreula等［14］报道臭氧治疗腰椎间盘突出症的总有效率分别为80.9%和74.3%o2004年，Muto、Andreula和Leonardi联合发表多中心研究报告,臭氧治疗腰椎间盘突出症患者2200例，术后6个月随访1750例，总有效率为80%;术后18个月随访1400例，总有效率为75%o国内有学者认为，该手

7、术的适应症仅仅局限于除游离型椎间盘突岀之外的单纯由椎间盘突出引起的腰痛或下肢放射痛。复发率比其他手术高，且经常需与胶原酶注射联合。臭氧治疗腰椎间盘突出的作用机制，比较公认的是其可以抑制脊髓损伤感受器纤维，并且激活机体的抵抗系统，刺激抑制性中间神经元促使其释放脑啡肽而起作用。通过臭氧使髓核细胞变性、坏死，基质纤维化，从而使髓核结构遭到破坏，髓核的体积缩小、固缩，解除对神经根的压迫。邢学红等［15］釆用射频热凝消融术联合臭氧治疗腰椎间盘突出症，随访3〜6个月,根据MacNab疗效评定标准和VAS评分法，臭氧组总有效率为70.0%,差异有统计

8、学意义(P<0.05)o5内镜技术5.1显微内窥镜腰椎间盘切除(MED)MED是20世纪90年代首先起于美国的一项技术，其优点在于创伤小，住院时间短，直接接触椎间盘对神经根的压迫，对关节突保护良好，因