脊柱微创技术治疗腰椎间盘突出症的新进展论文

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1、脊柱微创技术治疗腰椎间盘突出症的新进展论文脊柱微创技术是指应用于脊柱外科领域并需借助医学影像、显微内镜等特殊仪器和手术器械对脊柱疾患进行诊治的方法和技术1。临床常见的腰椎间盘出症(LDH)虽然大多可通过保守治疗治愈，但仍有10％～20％的患者需要手术治疗2。随着非血管介入技术的发展，脊柱微创手术治疗LDH与传统的开放手术相比越来越显示出其创伤小、恢复期短、并发症少、疗效确切等优越性。但我们也清楚地认识到，任何一种治疗技术都不可能涵盖疾患的所有类型。本文就LDH的脊柱微创技术进展做一综述。1经皮穿刺脊柱微创技术1.1经皮髓核化学融核

2、术1963年LymanSmith首次报告经皮椎间盘穿刺，注入木瓜凝胶蛋白酶治疗LDH，开创了脊柱微创治疗技术的先河。1968年Suss-mann用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验，并在1981年报告29例LDH病人临床试用成功。2002年Kim报告不同方向突出的疗效不同,年龄也是影响疗效的因素。2008年陈黔等认为胶原酶化学溶解术治疗椎间盘突出症不仅能降解胶原蛋白使椎间盘的总体积缩小,解除突出物对神经根机械压迫,而且还与其可中断由椎间盘组织引起的自身免疫反应有关。金大地认为因经皮椎间盘髓核溶解术治疗有效率低于标准的椎间盘切除术,并

3、发症率却很高,已在美国停止应用，国内一般在大型医院也很少开展。1.2臭氧融核术1998年Muto等报道经皮穿刺腰椎间盘注射臭氧-氧气的混合气体治疗LDH.freelith率先将显微内窥镜技术应用于LDH手术。1999年美国SOFAMORDANEK公司在原有MED技术上将其改进，推出第二代的METRx椎间盘镜系统。该手术系统由光学系统、图像采集系统及手术器械三部分组成，而且在图像质量、器械类型、操作空间上都有了明显的改善。手术在X线透视下，经C型臂定位后，通过16～18mm工作管道直接导入内窥镜及手术器械，清理椎管外软组织，椎板间开

4、窗，牵开神经根，摘除突出髓核。不广泛剥离椎旁肌肉,只少量咬除椎板下缘,扩大椎板间隙,完全保留了脊柱中、后柱结构,不干扰正常的脊柱生物力学结构。MED技术手术适应证与开窗术基本相似。最佳适应证是有明显神经根受压症状的单侧单节段侧方突出。合并有局限性椎管狭窄、侧隐窝或神经根管狭窄及椎间盘钙化者也可考虑MED手术。对于中央型椎间盘突出或髓核游离至椎管内者则相当方便，且可以进行侧隐窝扩大以及椎体后缘骨赘的切除。MED技术的禁忌证:①多间隙LDH或合并广泛的椎管狭窄；②LDH合并腰椎滑脱；③LDH合并椎弓峡部不连或骨折；④影像学结果与临床表

5、现不一致者；⑤合并严重椎管狭窄的中央型椎间盘突出；⑥病程较长,术前曾多次行椎管内药物注射治疗者。银和平等应用MED治疗59例LDH患者，术后随访(6～36个月)，疗效评定按照Maab评定标准，优良率达98.3%。镇万新认为70％的传统手术的患者适合此术式，包括突出型、脱出型、游离型和中央型突出伴马尾神经损伤以及合并有侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄的患者。文献报道该手术优良率为92.1％～97.0％，较开放手术高，且创伤小，可大大缩短手术后住院及恢复工作时间。最常见的并发症有神经根损害、硬脊膜损伤及椎间盘炎等。2.2后外侧选择性内镜下腰

6、椎间盘摘除术(YESS)经皮内镜下椎间盘切除术是20世纪90年代中后期逐渐完善的较先进的脊柱微创技术，1997年,Yeung研制出第三代脊柱内窥镜YESS系统,标志着这一微创技术逐步走向成熟。YESS手术系统结合了经皮后外侧入路椎间盘内窥镜(YESS镜)及ELLMAN射频机的双极电极射频消融技术。该手术在局麻下于棘突旁开8～12cm做一长7mm纵行皮肤切口。C形臂X线机引导下,从Kambin三角穿刺椎间盘置入导丝,并注入医用亚甲蓝染料,将变性的椎间盘组织染色。工作套管逐级扩张,显露染色的退变髓核组织,用髓核钳夹取髓核,双极射频(6

7、0～65℃)止血和修复撕裂的纤维环。该手术结合了经皮切吸技术、椎间盘内窥镜技术和射频技术三者的优势,在直视下操作,通过从内向外逐渐减压,行纤维环成形术及髓核热成形术,不侵入椎管,不破坏脊柱骨性结构,麻醉简单易行,手术切口较小,出血较少,手术时间和卧床时间相对较短。2.3经皮椎间孔内窥镜下腰椎间盘切除术(TESSYS)2003年Hoogland在YESS技术基础上进行扩展，采用经椎间孔入路内镜直视下直接到达突出的椎间盘，理论上可以摘除任何部位的间盘突出，并且能处理侧隐窝狭窄、椎管狭窄，这一技术被称为TESSYS技术。Joimax工作

8、套管内径达6.5mm，内镜工作通道直径3.7mm，视野盲区小，在直视下可进行最大限度地去除椎间孔内、外病变突出的髓核组织，对椎间孔内、外出口处神经根和椎管内的下行神经根都能进行充分减压和松解。由于手术是在局部麻醉下进行，患者始终保持清醒状态，当触及