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1、婴幼儿先心病 术后监护处理原则上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科史珍英2008.10.14背景低龄、低体重化心脏畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化ATS2007;83:1438SCMC新生儿术后情况低心排综合症19.0%心律失常8.4%低氧血症7.7%肺炎12.0%肾功能衰竭4.2%膈肌麻痹2.1%败血症1.4%延迟关胸50%多巴胺66%，米力农64%肾上腺素40%硝酸甘油20.7%硝普钠14%呼吸机使用平均96hr监护室滞留平均8dTGA术后24h心排量变化TOF术后心排指数变化法洛四联症术后低心排趋势史珍英20
2、02一、心功能评估方法有创监测CVP,LAP,RAP,CVP,ABP肺动脉热稀释导管,PiCCOSvO2,乳酸无创监测EKG:心率,心律,S-T段NBP,SpO2,ETCO2NiCO动脉血压脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-T分流）动脉搏动减弱(血管收缩或低心排)低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）血压灌注Percentofcontrol1001208060VascularresistanceBlood pressureCardiacoutput经胸心内置管监测右房压监测反映右心室顺应性、三尖瓣功
3、能、右心室负荷右房SaO2：正常RASaO269.1-81.4%平均78.4%测RA、PASaO2，阶差>5%L→R分流?左房压监测反映左室前负荷,有效循环容量指标压力↑—左心功能不全，MR、MS、LVOTO、AI、L→R分流，心包填塞，容量过多，A-VB波形—高大V波－MR，异常Α波－MS肺动脉压监测监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2反映组织氧供/氧利用关系<30%提示CO明显下降和组织氧输送不足SaO2>80%,与RA阶差>5%,示L→R分流?14心排血量测定方法Fick’s法
4、稀释法(热稀释)Doppler超声法生物阻抗法动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）PICCO导管脉搏曲线分析利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO)PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度－时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化PICCO乳酸监测血中乳酸含量≤1.5mmol/L组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后（变化率>0.75mmol/L.h
5、）术后血清乳酸变化率与转归0.75mmol/L/hrw/deathorECMO89%Sensitivity100%Specificity混合静脉血氧饱和度SvO2<50%,提示CO下降<30%,提示CO下降和组织氧输送不足血清乳酸水平升高SaO2-SvO2>40%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2S-SvO2）/SaO2)氧摄取率反映氧输送和氧需求的关系>50％死亡率术后PvO2与SvO2关系法洛四联症术后低心排趋势史珍英2002CI与SvO2的关系TibbySM,etal.ArchDisChild2003;88:46混合脑氧
6、饱和度近远红外光谱仪(NIRS)评估脑氧输送和消耗之间的平衡无创心输出量的指标INVOS脑氧仪INVOS脑氧仪超声心动图评估心脏收缩和舒张功能测量左心室射血分数心排量计算和热稀释法结果相近组织Doppler分析经食道超声心动图优化前、后负荷尽快诊断残余心脏缺损预防低氧血症,贫血,酸中毒轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗合理使用改善心功能的药物二、心功能不全处理右心功能不全诱发因素心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能急性右心室限制性生理状况右室收缩、舒张
7、功能障碍判断：心超检查－心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理表现：右室高压累及左室灌注及顺应性依赖右房收缩（右室功能下降）对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感心功能恢复慢，需长时间强心药物ICU滞留时间延长心房水平右向左分流心房水平创建右左分流维持左室心排出量及氧输送磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂有益减容手术（Glenn术）肺动脉高压占左向右分流69%、瓣膜病74%术后肺血管阻力增高的危险因素:.生后1-2天的新生儿.肺静脉高压的婴儿和大龄儿童.合并PVR增高的婴儿和大
8、龄儿童.心导管资料提示器质性肺高压.机械性梗阻.肺实质病变，左房压增高，血粘度增高RashidA,etal.ArchDisChild2005;90;92-98肺血管疾病和先心病手术适应证COPVRShunt可手术艾森门格综合征?肺血管阻力增高的影响
